Marca da bollo
da Euro 16,00

Convenzione per l’affidamento dei servizi di scouting per individuare soggetti che offrono accoglienza temporanea  a persone autosufficienti presso la propria abitazione, in condizione di disagio sociale ed economico, con problematiche abitative presso la propria abitazione con forme di co-housing solidale (co-abitazioni) orientati verso obiettivi di autonomia e di piena inclusione sociale per i cittadini/nuclei coinvolti. 
CPV 79315000-5 Servizi di ricerca sociale
CIg 7563123689

Modello A – Domanda di Partecipazione

Al Comune di Prato 

Io sottoscritto …………………………………………………… nato a …………....................... il ............................... C.F. .................................. dichiaro di essere autorizzato a rappresentare legalmente, ai fini della partecipazione alla presente procedura l’Associazione / Società ............................................... forma giuridica ....……….............. codice fiscale ....................………, partita I.V.A. ....….......….......……, nella mia qualità di .......….......................................................................................………..............….....................
(indicare se legale rappresentante o procuratore)
(se procuratore) giusta procura generale / speciale n. …….….……........... del ..……..………..............,
(contrassegnare l’ipotesi che ricorre)
    che si allega in copia conforme all’originale (allegare copia conforme della procura)
    che conferisce i poteri rappresentativi risultanti dalla visura camerale del concorrente.

N.B.: - se la domanda di partecipazione alla gara è formulata congiuntamente da più imprese deve essere presentata il presente modello per ciascuna impresa

CHIEDO / CHIEDIAMO

di partecipare alla gara in oggetto nella seguente forma:
di partecipare alla procedura suindicata in qualità di:
(barrare la casella che interessa e completare)
	Organizzazione di Volontariato;
	Associazione di promozione sociale;
	Ente filantropico
		impresa sociale
cooperativa sociale
rete associativa
società di mutuo soccorso, 
Associazione riconosciuta costituita per il perseguimento, senza scopo di lucro, di finalità civiche, solidaristiche e di utilità sociale mediante lo svolgimento di una o più attività di interesse generale in forma di azione volontaria o di erogazione gratuita di denaro, beni o servizi, o di mutualità o di produzione o scambio di beni o servizi
Associazione non riconosciuta costituita per il perseguimento, senza scopo di lucro, di finalità civiche, solidaristiche e di utilità sociale mediante lo svolgimento di una o più attività di interesse generale in forma di azione volontaria o di erogazione gratuita di denaro, beni o servizi, o di mutualità o di produzione o scambio di beni o servizi
Fondazione costituita per il perseguimento, senza scopo di lucro, di finalità civiche, solidaristiche e di utilità sociale mediante lo svolgimento di una o più attività di interesse generale in forma di azione volontaria o di erogazione gratuita di denaro, beni o servizi, o di mutualità o di produzione o scambio di beni o servizi
Altro ente di carattere privato costituito per il perseguimento, senza scopo di lucro, di finalità civiche, solidaristiche e di utilità sociale mediante lo svolgimento di una o più attività di interesse generale in forma di azione volontaria o di erogazione gratuita di denaro, beni o servizi, o di mutualità o di produzione o scambio di beni o servizi
Cooperativa sociale;
Consorzio di cooperative sociali e di altri soggetti rientranti nelle fattispecie di cui all’art. 4 del D.Lgs. 03/07/2017, n. 117 “ Codice del Terzo settore”  
come membro del raggruppamento temporaneo di concorrenti costituito Costituito con atto del Notaio …………………… in data …………… a ……….………… n. rep. ……………………
formato da:
(indicare denominazione sociale, forma giuridica, codice fiscale e sede legale delle imprese che costituiscono il raggruppamento) 
- (ragione sociale) ……………….............. C.F. ……………… con sede in ..................................................
	- (ragione sociale) ………..………………... C.F. ………………….. con sede in ...........................................
	la cui impresa capogruppo (ovvero mandataria) è:
- (ragione sociale) …………………........…........................... e partecipa alla presente gara assumendo una quota dell’appalto pari al ................ %
	per la quota del ................ %
	(N.B. riprodurre per ciascuna impresa mandante o consorziata diversa dalla capogruppo)
come membro del raggruppamento temporaneo di concorrenti non ancora costituito che in caso di aggiudicazione si assume l’impegno di costituire, uniformandosi alla disciplina vigente conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa qualificata come mandataria che stipulerà il contratto in nome e per conto delle mandanti, fra:
(indicare denominazione sociale, forma giuridica, codice fiscale e sede legale delle imprese che costituiranno il raggruppamento)
	- (ragione sociale) ……………………....... C.F. ……………… con sede in ..................................................
	- (ragione sociale) ………………………... C.F. ……………… con sede in ..................................................
	la cui impresa capogruppo (ovvero mandataria) sarà:
	- (ragione sociale) …………........…..................................……………………………………………………
	e partecipa alla presente gara assumendo una quota dell’appalto pari al ................ %
mentre le citate Imprese mandanti o altre consorziate partecipano alla gara assumendo, ciascuna, le seguenti  quote dell’appalto pari al ................ %
 	(N.B. riprodurre per ciascuna impresa mandante o consorziata diversa dalla capogruppo)
N.B.: nella dichiarazione che precede è obbligatorio l’inserimento delle quote dell’appalto assunte da ciascuna impresa raggruppata.
(solo per i consorzi di cui all’art. 45 comma 2 lett. b) e c) D.lgs. 50/2016) - riprodurre per ogni consorzio
che l’impresa .......................................................................... è un (contrassegnare la voce che interessa)
    	 consorzio di cui all’art. 45 comma 2 lett. b) del D.Lgs 50/2016
    	 consorzio di cui all’art. 45 comma 2 lett. c) del D.Lgs 50/2016
e che i consorziati per i quali il consorzio concorre, relativamente ai quali ultimi consorziati opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma, sono i seguenti:
(indicare denominazione sociale, forma giuridica, codice fiscale, sede legale):
- (ragione sociale) …………………….............. C.F. ……………… con sede in ..................................................
- (ragione sociale) …………………….............. C.F. ……………… con sede in ..................................................
e, in conformità alle disposizioni del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, articolo 47 in particolare, e consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 dello stesso Decreto per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, 

DICHIARA

(per i concorrenti non residenti in Italia, documentazione idonea equivalente secondo la legislazione dello Stato di appartenenza, con la quale il concorrente dichiara)

1)	che l’impresa/associazione ha domicilio fiscale in ………………………… ………	codice fiscale ………………………… partita IVA …………………………………..  indirizzo di posta elettronica certificata ……………………………………………….. che autorizza ad ogni effetto di legge per il ricevimento di tutte le comunicazioni inerenti alla suindicata procedura;

2)	(dichiarazione che deve essere resa solo dalle Cooperative Sociali o Consorzio di Cooperative Sociali - barrare casella corrispondente) che la Cooperativa ovvero il Consorzio di Cooperative: 
è iscritta nella sezione A o C dell’Albo istituito dalla Regione Toscana con L.R.T. 87/97;
è iscritta nella sezione A o C di altro Albo Regionale ex L. 381/91. Specificare quale: Albo Regionale ……………………………………….;
non è iscritta nell’Albo ex L. 381/91 in quanto ha sede legale in Regioni che ancora non ne dispongono, ma è in possesso dei requisiti previsti per l’iscrizione all’albo della Regione Toscana, fatta eccezione per l’obbligo di sede legale in Toscana;
non è ancora iscritta all’Albo ex L. 381/91 ma è in possesso dei requisiti previsti, ed ha presentato domanda di iscrizione entro la data di pubblicazione del presente bando.

3)	(dichiarazione che deve essere resa solo dalle Associazioni di Volontariato o di Promozione Sociale - barrare casella corrispondente) che l’Associazione: 
è iscritta al n. …………… all’ Albo Regionale - articolazione provinciale – delle Associazioni di Volontariato senza procedura di revoca della Regione……… ……………… dal ……………,
è iscritta al n. …………… all’ Albo Regionale - articolazione provinciale – delle Associazioni di di Promozione Sociale, senza procedura di revoca della Regione……… ……………… dal ……………,

4)	 (Nel caso in cui l’associazione/impresa sia iscritta) che l’associazione è iscritta al n. ……del R.E.A. presso la CCIAA di ……………… dal …………,
ovvero
è iscritta al n. …………… del Registro delle Imprese nella sezione ……………………………………. presso la Camera di Commercio Industria e Artigianato di …………………….………………. ha il seguente oggetto sociale: …..………………………………………………… ed esercita le seguenti attività: …………………………………………………………………………………………………………………………..…
…………………….....……………………………………………………………………………………………………

6)	che l’impresa ha le seguenti posizioni:
•	INPS numero matricola …………………………….sede…………………………….
•	INAIL numero codice ……………………………..sede…………………….……….
7)	che l’Agenzia delle Entrate competente per territorio é…………………………………………..;
8)	di aver preso visione del Codice deontologico degli appalti comunali, approvato dalla Giunta Comunale di Prato con deliberazione n. 726/2005, e di accettare integralmente le disposizioni in esso contenute
9)	che i dati identificativi (completare di seguito gli spazi pertinenti indicando nome, cognome, luogo e data di nascita, qualifica) dei soggetti attualmente in carica di cui all’art. 80 co. 3 D.Lgs 50/2016 sono i seguenti (compilare la voce che interessa):
•	titolare e i direttori tecnici dell’associazione:
…………………………….……………………………………………………………………………….
…………………………….……………………………………………………………………………….
•	tutti i membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza o amministratore unico
…………………………….……………………………………………………………………………….
…………………………….……………………………………………………………………………….
•	soggetti muniti di poteri di direzione 
…………………………….……………………………………………………………………………….
…………………………….……………………………………………………………………………….
•	 soggetti  muniti di poteri di vigilanza/controllo
…………………………….……………………………………………………………………………….
…………………………….……………………………………………………………………………….
•	soggetti muniti di poteri di rappresentanza (Procuratori con procura generale che conferisca rappresentanza generale dell’impresa, procuratori speciali muniti di potere decisionale di particolare ampiezza e riferiti ad una pluralità di oggetti ed institori)
…………………………….……………………………………………………………………………….
…………………………….……………………………………………………………………………….
10)	che nell’anno antecedente la data di pubblicazione dell’avviso non vi sono stati soggetti cessati dalle cariche societarie indicate nell’art. 80 co. 3 del D.Lgs 50/2016 ovvero che i soggetti cessati dalle cariche societarie suindicate nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando sono i seguenti: (N.B. In caso di cessione di azienda o di ramo d’azienda, incorporazione o fusione societaria, si considerano cessati dalla carica anche i legali rappresentanti, direttori tecnici e amministratori che hanno operato presso la società cedente, incorporata o le società fusesi nell’ultimo anno ovvero che sono cessati dalla relativa carica in detto periodo)
      …………………………………………….……………………………………………………………………………….
      …………………………….……………………………………………………………………………………………….

Dichiara, altresì, di impegnarsi:
11)	a rispettare rigorosamente le disposizioni in materia di collocamento, igiene e sicurezza sul lavoro anche con riguardo alla nomina del responsabile della sicurezza, di tutela dei lavoratori in materia contrattuale e sindacale;
12)	a dare comunicazione tempestiva alla stazione appaltante ed alla Prefettura di tentativi di concussione che si siano, in qualsiasi modo, manifestati nei confronti dell’imprenditore, degli organi sociali o dei dirigenti d’impresa. Il predetto adempimento ha natura essenziale ai fini dell’esecuzione del contratto e il relativo inadempimento darà luogo alla risoluzione espressa del contratto stesso, ai sensi dell’art. 1456 del c.c. ogni qualvolta nei confronti di pubblici amministratori che abbiano esercitato funzioni relative alla stipula ed esecuzione del contratto sia stata disposta misura cautelare o sia intervenuto rinvio a giudizio per il delitto previsto dall’art. 317 del c.p.;
13)	a prendere atto ed accettare che il comune di Prato  si impegna ad avvalersi della clausola risolutiva espressa, di cui all’art. 1456 del c.c. ogniqualvolta nei confronti dell’imprenditore o dei componenti la compagine sociale o dei dirigenti dell’impresa sia stata disposta misura cautelare o sia intervenuto rinvio a giudizio per taluno dei delitti di cui agli artt. 317 c.p., 318 c.p., 319 bis c.p., 319 ter c.p., 319 quater, c.p.320 c.p., 322 c.p., 322 bis c.p., 346 bis c.p., 353 c.p., 353 bis c.p.;
14)	che, ai fini dell’applicazione dell’art. 53 co. 5 lett.a) e dell’art. 29 del D.Lgs 50/2016 non ci sono informazioni fornite nell’ambito delle offerte che costituiscano segreti tecnici o commerciali ed autorizza qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara
(oppure )
che, ai fini dell’applicazione dell’art. 53 co. 5 lett.a) e dell’art. 29 del Codice le parti dell’offerta costituenti segreto tecnico o commerciale sono le seguenti: 
……………………………………….……………………………………………………………………………….
………….…………………………….……………………………………………………………………………….

e ciò per le ragioni ed argomentazioni di seguito riportate: ……………………………………….……………………………………………………………………………….
………….…………………………….……………………………………………………………………………….
e che, pertanto, non autorizza, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, il Comune a rilasciare copia delle offerte e delle giustificazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale; 
15)	di impegnarsi a dare immediato inizio al servizio su richiesta del Responsabile della competente Servizio “Servizi Sociali e Immigrazione” anche in pendenza della stipula dell'atto formale di appalto nei casi previsti dal comma 8 ultimo periodo dell’art. 32 del D.Lgs.50/2016, senza pretendere compensi ed indennità di sorta;
16)	di essere edotto degli obblighi derivanti dal codice di comportamento adottato dal Comune di Prato con Deliberazione della Giunta Comunale n. 12 del  30/01/2014    e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare ed a fare osservare ai propri dipendenti e collaboratori il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto;
17)	di ritenere remunerativa l’offerta presentata per il presente affidamento in quanto per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto:
a)	delle condizioni contrattuali, di norme e prescrizioni dei contratti collettivi, delle leggi e dei regolamenti sulla tutela, protezione, assicurazione, assistenza e sicurezza fisica dei lavoratori comunque presenti nel luogo o nei luoghi dove devono essere effettuati i servizi e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza, in vigore nel luogo o nei luoghi dove devono essere svolti i servizi;
b)	di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione dei servizi sia sulla determinazione della propria offerta;
18)	di accettare senza condizione o riserva alcuna tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara inclusa la convenzione che si impegna a sottoscrivere
19)	attesta di essere informato, ai sensi e per gli effetti del regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 27 aprile 2016, relativo alla “Protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati” che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.

TIMBRO DELL’IMPRESA O SOCIETÀ
FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE

______________________   		                                            ______________________
    Luogo e data                                                   			                                    Firma
                                           
N.B. Allegare copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore. 
Informativa ai sensi regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 27 aprile 2016, relativo alla “Protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati” i dati personali saranno utilizzati dal Comune ai soli fini del presente affidamento, fatti salvi i diritti degli interessati ai sensi dell'art. 7 dello stesso Decreto. La sottoscrizione del presente modulo costituisce anche autorizzazione al trattamento dei dati ai sensi e per gli effetti dell’art. 29 del D.Lgs. 50/2016, del D.Lgs. n. 33/2013, che reca disposizioni in materia di riordino della disciplina riguardante gli obblighi di pubblicità, trasparenza e diffusione di informazioni da parte delle pubbliche amministrazioni, nonché ai sensi e per gli effetti dell’art. 1 comma 32 della L. 190/2012, che reca disposizioni per la prevenzione e la repressione della corruzione e dell’illegalità nella pubblica