Modello A

Richiesta per Patrocinio – Agevolazione – Contributo per manifestazioni / attività 

Al Sindaco del Comune di Prato

Settore di attività interessato: (es. cultura, sport, servizi educativi o altro)

_________________________________________

Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________________ Presidente della
Società/Ente/Associazione/Comitato____________________________________________________________
Costituitasi in data _____|_____|_____| con sede a __________________________________ Provincia _____
in via/piazza_____________________________________________________________ C.A.P.____________
tel.__________________________fax.__________________________
e-mail____________________________________________________
Codice Fiscale / Partita IVA  |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

CHIEDE
•	Il Patrocinio:

•	Il seguente Beneficio economico:
•	Agevolazione

•	Contributo Economico

A sostegno della seguente manifestazione/attività:
Titolo ___________________________________________________________________________________
periodo _________________________ luogo o impianto utilizzato___________________________________ 

Relazione illustrativa dell’iniziativa / evento riferita a contenuti, fini, tempi, luogo e modalità di svolgimento, che contenga elementi utili a valutare la congruità della richiesta rispetto a quanto stabilito dal regolamento e alle finalità specifiche ove indicate dall’A.C. nei rispettivi avvisi pubblici di settore. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(eventuali) Riferimenti all’avviso pubblico del servizio ________________________________ pubblicato in data_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Eventuale) Agevolazioni economiche richieste 
(La quantificazione dei costi sarà curata dall’Ufficio destinatario della presente domanda)

•	L’utilizzo dello spazio comunale di__________________________________________
per giorni n. _______________,  o per ore n. _________________
che comporterebbe un costo orario di € ______________________ 		tot. €__________
•	L’utilizzo dell’impianto sportivo di ___________________________________________
per giorni n. _______________,  o per ore n. _________________
che comporterebbe un costo orario di € ______________________ 		tot. €__________
•	L’utilizzo di beni di proprietà o in uso dell’Amministrazione Comunale 
che comporterebbe un costo di € ______________________________		tot. €__________
•	L’utilizzo del Protocollo Comunale per l’invio di corrispondenza relativa all’iniziativa
che comporterebbe un costo di € __________________				tot. €__________
•	L’Utilizzo di personale comunale con mansioni di custodia che comporterebbe 
      un costo orario di € _________________ per n. ore________ 			tot. €__________
•	Acquisto da parte dell’Amministrazione Comunale di beni di rappresentanza 
con un costo di € ____________________________				tot. €__________
•	Altro_____________________________________________________________________________
con un costo di € _______________________					tot. €___________

Inoltre, consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità

DICHIARA

DI ESSERE A CONOSCENZA CHE LA CONCESSIONE DEL PATROCINIO CONSENTE:
1.	L’uso del simbolo e denominazione del Comune di Prato (da riportarsi su tutto il materiale pubblicitario della manifestazione/iniziativa);
2.	L’Applicazione della riduzione del 50% sull’imposta sulla pubblicità e pubbliche affissioni, ai sensi del vigente Regolamento Comunale.
3.	L’Applicazione della riduzione dell’80% sulla tassa di occupazione suolo pubblico, per manifestazioni che si svolgono nelle piazze o altri spazi aperti cittadini;

DICHIARA INOLTRE

1.	di aver preso visione del Regolamento per la “Concessione di patrocini, contributi e agevolazioni” del Comune di Prato e di accettare espressamente in questa sede tutte le clausole che prevedano oneri a proprio carico;
•	di aver richiesto altri contributi per l’attività/manifestazione in oggetto/
•	di non aver richiesto altri contributi per l’attività/manifestazione in oggetto;
2.	di non essere stato sottoposto a misura di prevenzione e che non esistono a proprio carico procedimenti in corso per l’applicazione di misure di prevenzione;
3.	di essere a conoscenza che nei confronti della Società/Associazione/ecc. di cui il sottoscritto è Presidente/Legale rappresentante dal _____|_____|_____| non sussiste alcun provvedimento giudiziario interdittivo disposto ai sensi della L. 31/05/1965 n. 575, come successivamente integrata e modificata.
4.	che l’Associazione/Società/ecc. non fa parte dell’articolazione politico-amministrativa di alcun partito
5.	di essere a conoscenza che l’eventuale uso degli impianti e la concessione non esonera il richiedente dagli obblighi in materia di pubblica sicurezza e pubblico spettacolo nonché dalle norme previste dalla SIAE.
6.	di essere a conoscenza che il richiedente risponde direttamente dei danni arrecati alle strutture e/o impianti temporaneamente ed eventualmente concessi dall’Amministrazione Comunale.
7.	di essere a conoscenza che la suddetta erogazione del contributo non implica alcuna responsabilità dell'Ente per danni che, nello svolgimento della manifestazione, dovessero essere cagionati a terzi. La società, pertanto, si impegna sin da ora a rilevare indenne questa Amministrazione da una qualunque richiesta risarcitoria che a qualsivoglia titolo dovesse essere avanzata da terzi.
8.	di utilizzare il contributo esclusivamente per gli scopi per i quali sarà eventualmente richiesto.

•	di non perseguire scopo di lucro/  di perseguire scopo di lucro;
•	di svolgere attività commerciale o imprenditoriale/  di non svolgere attività commerciale o imprenditoriale;

E SI IMPEGNA

1.	Nel caso di concessione del beneficio, a riconsegnare all’Amministrazione Comunale, al termine della manifestazione, le strutture, gli impianti e le attrezzature eventualmente concesse, nello stato in cui si trovavano alla consegna;

2.	Ad accettare ogni altra condizione, eventualmente impartita dall’A. C., in relazione alla richiesta.

3.	In caso di iniziativa che dia luogo ad incasso devoluto in beneficenza a produrre la documentazione della avvenuta devoluzione, unitamente al rendiconto delle spese sostenute

4.	(solo nel caso di concessione di beneficio economico) a presentare apposito rendiconto tecnico ed economico a conclusione della manifestazione/attività per la quale è stato richiesto il contributo, in mancanza del quale non verrà riconosciuta nessuna somma. (Modello C scaricabile dal sito del Comune di Prato).

Allega alla presente richiesta:
1.	 copia dello statuto dell’Associazione/Società ecc./ non allega copia dello statuto in quanto non sono intervenute variazioni rispetto alla copia già in vostro possesso e consegnata in data _____|_____|_____|
2.	(Solo nel caso di richiesta di beneficio economico) Preventivo delle spese previste per l’attività/manifestazione per la quale si richiede il Beneficio Economico
3.	(Solo nel caso di richiesta di beneficio economico) Modello “B” scaricato dal sito del Comune di Prato, nel quale deve essere riportato il bilancio della manifestazione/attività e la quantificazione del deficit finanziario.
4.	Altro _______________________________________________________________________

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n° 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Il/la sottoscritto delega a rappresentarlo il/la Sig.____________________________________________
         Tel. ______________________________________ nell’espletamento delle procedure e dei contatti con 
         l’Amministrazione Comunale

Data 										Firma leggibile

_______________________ 						__________________________

Da riconsegnare a:
Ufficio Protocollo – Piazza del Pesce, 9 tel. 0574 1836061/62 
orario di apertura al pubblico: lunedì e giovedì dalle 9.00 alle 17.00; martedì - mercoledì - venerdì dalle 9.00 alle 13.00

	
Annotazioni riservate all’Ufficio

a. Grado di integrazione/ampliamento dei servizi comunali interessati 

□  Elevato	□ Alto		□ Sufficiente		□  Limitato

Descrizione sintetica: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

b. Coerenza con gli indirizzi dettati dall’A.C. 

□ Elevato	□ Alto		□ Sufficiente		□ Limitato

Note: 
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

c. Rispetto dei criteri di efficacia, efficienza, economicità ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Note: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Il Responsabile del procedimento

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