Allegato 2)

Ricognizione esplorativa di mercato finalizzata alla individuazione di operatore economico nei cui confronti procedere a eventuale affidamento ex art. 36 c. 2 lettera a) del d.lgs. 50/2016 - da effettuare tramite mepa - per il servizio di progettazione e realizzazione di “Piano di comunicazione relativo al Parco Centrale di Prato” – Modello A Domanda di partecipazione alla ricognizione esplorativa di mercato e dichiarazione sul possesso dei requisiti

All’Unità di Staff UH

Il sottoscritto………………………………………………………………………… 
nato a…………………………………….. Prov.………il…………………………. 
e residente in……………………prov.……………, il quale rende la presente dichiarazione nella sua qualità di legale rappresentante della ditta/società …………………..……………………………………………………………………
con sede in…………………………………………………………………………. via/piazza……………………………………………….. …………..n……………
codice fiscale …..…………………….……… 
partita IVA..……………………………………
telefono…………...…….e-mail…………………………………………………….
pec.……………………………………………………………………………………    
Posizione INPS di………………………… matr. n…….………………………….
Posizione INAIL di………………………. matr. n. ………………………………..
CCNL applicato………………………………………………………………………

CHIEDE

o	Di partecipare alla ricognizione esplorativa di mercato finalizzata alla individuazione di operatore economico nei cui confronti procedere a eventuale affidamento ex art. 36 c. 2 lettera a) del d.lgs. 50/2016 - da effettuare tramite mepa - per il servizio di progettazione e realizzazione di “Piano di comunicazione relativo al Parco Centrale di Prato”.

Ed a tal fine, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, 

DICHIARA

1.	di non incorrere in alcuna delle condizioni di cui all’art. 80 del D.Lgs n. 50/2016, né in altre cause di esclusione dalla stipula di contratti con la Pubblica Amministrazione;

2.	di essere iscritto alla Camera di Commercio Industria Agricoltura ed Artigianato per l’esercizio dell’attività oggetto dell’avviso;

3.	che la ditta/società rappresentata dal sottoscritto è iscritta e abilitata a MEPA (Mercato Elettronico della Pubblica Amministrazione) Bando “Servizi” – “Servizi di Informazione, Comunicazione e Marketing”;

4.	di aver preso visione e accettato tutte le disposizioni contenute nell’Avviso cui il presente Modello è allegato;

5.	di essere in possesso di almeno uno dei seguenti requisiti:  

-	aver progettato e realizzato, per un’area di almeno 100.000 abitanti nel periodo 1.1.2010 - 31.12.2017 almeno una specifica campagna di comunicazione in materia urbanistica e/o di ridisegno urbano e/o di almeno una campagna di comunicazione relativa a progettazioni ed esecuzioni di grandi e significative opere pubbliche;
-	aver progettato e realizzato, per un’area di almeno 100.000 abitanti nel periodo 1.1.2010 - 31.12.2017 almeno una specifica campagna di comunicazione di promozione del territorio.
Il dichiarante si impegna a fornire una dettagliata descrizione delle campagne di comunicazione la cui progettazione e realizzazione è qui dichiarata all’interno del Curriculum dell’impresa allegato al presente Modello.

ALLEGA:

-	Curriculum dell’impresa

-	Progetto di massima del piano di comunicazione relativo al Parco Centrale di Prato

-	copia fotostatica, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore 
(nota: nel caso in cui la firma sociale sia stabilita in maniera congiunta, la sottoscrizione del presente modello deve essere effettuata, da tutti i legali rappresentanti, della Impresa/Società e devono essere allegate le copie dei documenti di identità di ciascuno dei firmatari)

Data .........................

                                                                    FIRMA…………………………………