Avviso esplorativo di manifestazione di interesse per procedura negoziata, ai sensi dell’art. 36, comma 2, lett. b del D.Lgs. n. 50/2016, finalizzata all’affidamento in concessione del servizio di Progettazione, organizzazione, gestione e realizzazione della manifestazione storico-sportiva gioco della “Palla Grossa” - Art.3 comma 1 vv) d.lgs. 50/2016 ss.mm.ii.

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

Al Servizio Pubblica Istruzione e Sport  

Il sottoscritto……………………………………………………………………………………………………..
nato a……………………………………………..…..Prov.……….…il…………………………..e residente in…………………………………………prov.……………, il quale rende la presente dichiarazione nella sua qualità di legale rappresentante della ditta/società..………………….....…………………………….
con sede in…………………………………………………………………………………………………….....
via/piazza………………………………………………..………..n……………………………….....................
codice fiscale …..…………………….…………………………………………………………………………..
partita IVA ..………………………………………………............................................................................
telefono…………...…………………….e-mail………….……………………………………………………….. pec.………………………………………………………………………………………………………………….

(nel caso in cui si intenda presentare la manifestazione di interesse in forma di raggruppamento, consorzio ordinario di concorrenti o rete di imprese riportare i dati di cui sopra per tutte le imprese che presentano collegialmente la manifestazione di interesse).

Dichiara/Dichiarano

•	Di manifestare l’interesse a partecipare alla procedura negoziata per l’affidamento in concessione del servizio in oggetto nella seguente forma:
(contrassegnare la voce di interesse)
 1  come soggetto singolo,
(si intendono soggetti singoli quelli previsti dall’art. 45 comma 2 lett. a), b), e c) del D.lgs. 50/2016 e quelli previsti dall’art. 45 comma 1 del D.Lgs. 50/2016 che non hanno natura plurisoggettiva, tutti se non partecipano nell’ambito di altre tipologie di operatori economici) 
 2 	 come membro del raggruppamento temporaneo di concorrenti ex art. 45 c. 2 lett. d) del D.Lgs. 50/2016
 3 	 come membro del consorzio ordinario di concorrenti ex art. 45 c. 2 lett. e) del D.Lgs. 50/2016
 4 	 come membro del soggetto che ha stipulato il contratto di gruppo europeo di interesse economico (GEIE) ai sensi del decreto legislativo 23 luglio 1991, n. 240 ex art. 45 c. 2 lett. g) D.Lgs. 50/2016

 5 	 come operatore economico stabilito in altro stato membro costituito conformemente alla legislazione vigente nel proprio Paese ex art. 45 comma 1 del D.lgs. 50/2016
 6 	 come rete di imprese ex art. 45 comma 2 lett. f) del D.lgs. 50/2016:
ed a tal fine, consapevole/i della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000,
Dichiara/Dichiarano

a)	di aver preso visione e accettato tutte le disposizioni contenute nel citato avviso di manifestazione di interesse.
b)	di essere uno dei soggetti previsti dall’art. 45 (operatori economici) del D.lgs. 50/2016, che esercita attività inquadrate nella CPV 79952000 “organizzazione eventi” ; 
c)	di essere in possesso dei requisiti di ordine generale per contrarre con la Pubblica Amministrazione, ovvero non incorrere nei motivi di esclusione previsti dall’art. 80 del D.lgs. 50/2016 (codice dei contratti); 
d)	di essere iscritti alla Camera di Commercio di …………………………………………………….oppure nella sezione REA con il numero ………………………………… della medesima, svolgendo attività di ……………………………………………………..; 
e)	di essere iscritti ed operativi sul Mepa “Mercato elettronico della Pubblica Amministrazione” al momento dell’espletamento della successiva procedura negoziata;  
f)	aver organizzato e gestito per conto di pubbliche amministrazioni, per effetto di atto formale di incarico, nell’ultimo triennio (2015/2017) almeno uno spettacolo o evento artistico-culturale di grandi dimensioni, intendendosi per tali quelli con presenza effettivamente accertata di almeno 1.500 spettatori. Avendo organizzato e gestito i seguenti eventi …………………………………………. Nel periodo …………………………………….. per n. spettatori ………………………………………; (da ripetere per ciascun evento organizzato);
solo per i soggetti raggruppati:
g)	di eleggere domicilio per le comunicazioni al recapito pec dell’impresa: ..........................................

Al presente modello (ovvero allo stampato che riproduce o integra il contenuto del presente modello) deve essere allegata copia fotostatica, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità a pena di inammissibilità della domanda. Nel caso in cui la firma sociale sia stabilita in maniera congiunta, la sottoscrizione del presente modello deve essere effettuata, a pena di inammissibilità della domanda, da tutti i legali rappresentanti, della Impresa/Società. Nel qual caso le copie dei documenti di identità dovranno essere ovviamente presentate per ciascuno dei firmatari, sempre a pena di inammissibilità della domanda.

Data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Firma………………………………………….