Allegato A) all’Avviso di manifestazione d’interesse

Avviso di manifestazione d’interesse per l’indizione di procedura negoziata, ai sensi dell’art. 63 comma 6 del D.Lgs. 50/2016, per l’affidamento del servizio di noleggio, trasporto, montaggio e smontaggio delle strutture per la propaganda per le Elezioni Politiche del 4 marzo 2018.

Il/la sottoscritto/a Cognome		Nome		
				
Nato/a a		il		(Prov		)	
	
Cittadinanza		Stato		Sesso				
					M		F	
	
Codice Fiscale (obbligatorio)																		

Residente a  		CAP		(Prov		)	
	
Via/P.za		N.		
	
In qualità di (specificare se titolare, legale rappresentante., socio, ecc.):		
	
della ditta:		
	
Codice Fiscale (ditta)																		

Partita IVA																		

con sede legale nel Comune di		CAP		(Prov		)	
	
Via/P.za		N.		
	
Iscritto al registro della Camera di Commercio di		al n.		
	
Indicare  un numero di telefono, di fax o una e-mail da utilizzare per comunicazioni urgenti:	
	
Tel.		Cell.		
				
e-mail		PEC		

DICHIARA

Di manifestare l’interesse a partecipare alla procedura di affidamento del servizio di noleggio, trasporto,  montaggio e smontaggio delle strutture per la propaganda per le Elezioni Politiche del 4 marzo 2018.

A tal fine, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R 445/2000

DICHIARA

1.	di essere in possesso dei requisiti di ordine generale per contrarre con la Pubblica Amministrazione, ovvero non incorrere nei motivi di esclusione previsti dall’art. 80 del D.lgs. 50/2016 (codice dei contratti);
2.	che non sussistono a proprio carico, condanne od altri provvedimenti che comportino la perdita o la sospensione della capacità di contrattare con la Pubblica Amministrazione;
3.	essere iscritti alla Camera di Commercio di ……………………………………………… con il n. ……………………..oppure al  REA con il n. …………………………,  se previsto dalla natura del soggetto, che svolge l’attività di: …………………………………………...;
4.	di aver preso visione e accettare tutte le disposizioni contenute nell’avviso esplorativo

Luogo e data		FIRMA		

Al presente modello (ovvero allo stampato che riproduce o integra il contenuto del presente modello), ove non firmato digitalmente, deve essere allegata copia fotostatica, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità a pena di inammissibilità della domanda. Nel caso in cui la firma sociale sia stabilita in maniera congiunta, la sottoscrizione del presente modello deve essere effettuata, a pena di inammissibilità della domanda, da tutti i legali rappresentanti, della Impresa/Società/Associazione. Nel qual caso, ove non firmato digitalmente da tutti i legali rappresentanti, le copie dei documenti di identità dovranno essere ovviamente presentate per ciascuno dei firmatari, sempre a pena di inammissibilità della domanda.