Al Comune di Prato

Allegato B - Istanza di partecipazione e dichiarazione sul possesso dei requisiti

Avviso esplorativo per la manifestazione di interesse e/o consultazione preliminare di mercato ai fini dell’affidamento della fornitura di una piattaforma unificata di Gestione/Pubblicazione degli eventi del tempo libero.  

Il/la sottoscritto/a (legale rappresentante dell’impresa o libero professionista)
nato  a  .........................................................    il ..................................................................................................
residente nel Comune  ........................................................................    (......) Stato ..........................................
via    ......................................................................................................................................................................
in qualità di Legale Rappresentante dell’ impresa  ..............................................................................................
con sede legale in  .................................................................................................  Prov.  ..................................
via    ......................................................................................................................................................................
Partita  IVA/C.F.  .................................................................................................................................................
Numero  telefono   ................................................................................................................................................
Indirizzo   e-mail....................................................................................................................................................
Indirizzo e-mail di posta elettronica certificata (PEC)  .........................................................………………………

con la presente chiede di partecipare alla Consultazione preliminare di mercato secondo e modalità prestabilite dalla stazione appaltante nell’avviso in oggetto e,

ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate:
dichiara

1)	di non trovarsi nelle condizioni di cui all’art. 80 del D.Lgs n. 50/2016, né in altre cause di esclusione dalla stipula di contratti con la Pubblica Amministrazione;

2)	di essere iscritto nella Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di………………....……al n................................oppure all’albo……………….….…….per le attività previste dalla presente Consultazione preliminare di mercato;

3)	che le persone abilitate ad agire come rappresentanti dell’operatore economico non versano in alcuna delle cause di esclusione previste dall’art.80 del D.Lgs 50/2016;

4)	riferimenti per le eventuali azioni successive dell’avviso

Rappresentanti impresa individuale (titolare e direttore tecnico)	Risposta:	
Denominazione Operatore economico
		
Tipologia di operatore economico
		
Indirizzo postale:		
Telefono:		
E-mail:		
Codice Foscale		
Partita IVA		

5)	di svolgere  attività simili a quelle oggetto del presente bando dal  ……………..;

6)	di aver svolto forniture e servizi simili a quelli  di cui al presente bando nei confronti delle seguenti pubbliche amministrazioni:

Amministrazione	Descrizione breve	Periodo 	Importo	

				

7)	di essere a conoscenza che la presente richiesta, non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo l’Amministrazione che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa Amministrazione si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa;

8)	di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l’affidamento dei servizi, che invece dovrà essere dichiarato dall’interessato ed accertato dalla stazione appaltante nei modi di legge in occasione della eventuale procedura di gara o di affidamento;

9)	di aver preso visione dell'Avviso e di accettarlo in ogni sua parte;

10)	indica l'indirizzo di posta elettronica certificata ( PEC ) a cui dovrà essere spedito l'invito a gara:
.............................................................................................................................................................

autorizzando espressamente l'uso della suddetta modalità di comunicazione;

11)	autorizza il trattamento dei dati come descritto nel bando.

12)	Allega la documentazione richiesta nell'avviso.

Luogo 	, lì  	
Timbro e firma

N.B. La dichiarazione, a pena di nullità, deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di valido documento di identità del sottoscrittore.

In caso di una pluralità di legali rappresentanti è ammessa la sottoscrizione da parte di uno solo tra questi.