Allegato lettera A) all’Avviso di manifestazione di interesse 

 						 Al Comune di Prato

Oggetto: Avviso di manifestazione di interesse per procedura negoziata finalizzata all’affidamento del Progetto “Youngle” Prato. CIG 7195058 CPV 85312310-5 Servizi di orientamento

Il sottoscritto …………………………………… nato a ……………………..  Prov. ……… il ………………………  C.F. ................................................ dichiaro di essere autorizzato a rappresentare legalmente, ai fini della partecipazione alla presente gara l’Impresa / Società .......................................................... forma giuridica ....………...........…. con sede in ………………… via/piazza ………………………… n. …… codice fiscale ....................………........., partita I.V.A. ....….......…...................., telefono ……...……. e-mail ……………………………………………………. pec.………………………………………………………    Posizione INPS di………………………… matr. n…….…………………………. Posizione INAIL di………………………. matr. n. ……………………………….. 
 nella mia qualità di .......….......................................................................................………..............
(indicare se legale rappresentante o procuratore)
(se procuratore) giusta procura generale / speciale n. .….……........... del ..……..……….........................,
(contrassegnare l’ipotesi che ricorre)
    che si allega in copia conforme all’originale (allegare copia conforme della procura)
    che conferisce i poteri rappresentativi risultanti dalla visura camerale del concorrente.

DICHIARA

di manifestare l’interesse a partecipare alla procedura negoziata per l’affidamento del servizio in oggetto nella seguente forma :  
(contrassegnare, secondo l’ipotesi che ricorre, una delle voci 1,2,3,4,5,6,7,8 e, qualora si sia contrassegnata la voce 8, una delle voci 8a, 8b o 8c e una delle voci 8d, 8e o 8f; compilare inoltre con i dati necessari le dichiarazioni in corrispondenza della voce contrassegnata)

 1  esclusivamente come soggetto singolo,
(si intendono soggetti singoli quelli previsti dall’art. 45 comma 2 lett. a), b), e c) del D.lgs. 50/2016 e quelli previsti dall’art. 45 comma 1 del d.lgs. 50/2016 che non hanno natura plurisoggettiva, tutti se non partecipano nell’ambito di altre tipologie di operatori economici) 
OPPURE in caso di soggetti di cui all’art. 45 comma 2 lett. d), e) e g) del D.lgs 50/2016 già formalmente costituiti:
 2 	 come membro del raggruppamento temporaneo di concorrenti ex art. 45 c. 2 lett. d) del d.lgs. 50/2016
 3 	 come membro del consorzio ordinario di concorrenti ex art. 45 c. 2 lett. e) del D.Lgs. 50/2016
 4 	 come membro del soggetto che ha stipulato il contratto di gruppo europeo di interesse economico (GEIE) ai sensi del decreto legislativo 23 luglio 1991, n. 240 ex art. 45 c. 2 lett. g) D.Lgs. 50/2016
Costituito con atto del Notaio ………………… in data …………… a ……….………… n. rep. …………………
formato da:
( (ragione sociale) ……………………........ C.F. ………… con sede in ........................................
-	(ragione sociale) ………..………………... C.F. …………… con sede in ......................................
la cui impresa capogruppo (ovvero mandataria) è:
- (ragione sociale) …………………........…..................................………………………………
e partecipa alla presente procedura assumendo una quota dell’appalto pari al ................ %
N.B. ripetere per ogni attività
[attività] per la quota del ................ %
(N.B. riprodurre per ciascuna impresa mandante o consorziata diversa dalla capogruppo)
N.B.: nella dichiarazione che precede è obbligatorio l’inserimento delle quote dell’appalto assunte da ciascuna impresa raggruppata o consorziata, facendo attenzione che l’appalto sia assunto per intero. .

 (N.B. riprodurre per ciascuna impresa mandante o consorziata diversa dalla capogruppo)
OPPURE in caso di soggetti di cui all’art. 45 comma 2 lett. d) ed e) del D.lgs 50/2016 non ancora costituiti ai sensi dell’art. 48 comma 8 del predetto D.lgs 50/2016:
 5 	 come membro del raggruppamento temporaneo di concorrenti ex art. 45 c. 2 lett. d) del D.Lgs. 50/2016
 6 	 come membro del consorzio ordinario di concorrenti ex art. 45 c. 2 lett. e) del D.Lgs. 50/2016
che in caso di aggiudicazione si assume l’impegno di costituire, uniformandosi alla disciplina vigente conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa qualificata come mandataria che stipulerà il contratto in nome e per conto delle mandanti/consorziate, fra:
(indicare denominazione sociale, forma giuridica, codice fiscale e sede legale delle imprese che costituiranno il raggruppamento – se si è contrassegnata la voce 5 - oppure che si consorzieranno – se si è contrassegnata la voce 6.
- (ragione sociale) ……………………..... C.F. ……………… con sede in ......................................
- (ragione sociale) …………………….... C.F. ……………… con sede in ......................................
la cui impresa capogruppo (ovvero mandataria) sarà:
- (ragione sociale) …………………........…..................................………………………
e partecipa alla presente gara assumendo una quota dell’appalto pari al ................ %
mentre le citate Imprese mandanti o altre consorziate partecipano alla gara assumendo, ciascuna, le seguenti  quote dell’appalto pari al ................ %
 (N.B. riprodurre per ciascuna impresa mandante o consorziata diversa dalla capogruppo)
N.B.: nella dichiarazione che precede è obbligatorio l’inserimento delle quote dell’appalto assunte da ciascuna impresa raggruppata o consorziata, facendo attenzione che l’appalto sia assunto per intero. .

OPPURE in caso di soggetti di cui all’art. 45  comma 1 del D.lgs.  50/2016:

 7 	 come operatore economico stabilito in altro stato membro costituito conformemente alla legislazione vigente nel proprio Paese ex art. 45 comma 1 del D.lgs. 50/2016
avente la seguente composizione e riferimento normativo:
se l’operatore economico è composto da più imprese riportarne gli estremi e precisare i riferimenti normativi in base ai quali l’operatore economico è costituito e può partecipare alla presente gara - in tal caso presentare la dichiarazione circa le parti dell’appalto assunte da ciascuna impresa raggruppata  analogamente a quanto previsto nel presente modello per i soggetti di cui all’art. 45 comma 2 lett. d), e), f) ed g) del D.lgs. 50/2016.
- (ragione sociale) …………………….... C.F. ……………… con sede in ......................................
OPPURE in caso di soggetti di cui all’art. 45 comma 2 lett. f) del D.lgs 50/2016:
 8 	 come membro della rete di imprese ex art. 45 comma 2 lett. f) del D.lgs. 50/2016:
(contrassegnare l’ipotesi che ricorre se si è contrassegnata la voce 8)
 8a 	con organo comune con potere di rappresentanza e con soggettività giuridica
 8b 	con organo comune con potere di rappresentanza, ma senza soggettività giuridica
 8c 	senza soggettività giuridica e senza organo comune o con organo comune privo di potere di rappresentanza
che le imprese retiste che partecipano alla presente procedura sono le seguenti:
(indicare denominazione sociale, forma giuridica, codice fiscale e sede legale delle imprese retiste che partecipano al presente appalto se si è contrassegnata una delle voci 8a, 8b o 8c)
- (ragione sociale) …………………….... C.F. ……………… con sede in ......................................
l’impresa retista capogruppo (ovvero mandataria) sarà:
- (ragione sociale) …………………….... C.F. ……………… con sede in ......................................
e partecipa alla presente procedura assumendo una quota dell’appalto pari al ................ %
mentre le citate Imprese retiste mandanti partecipano alla presente procedura assumendo, ciascuna, le seguenti parti dell’appalto:
- (ragione sociale) …………………….... C.F. ……………… con sede in .................................... e partecipa alla presente procedura assumendo una quota dell’appalto pari al ................ %
 (N.B. riprodurre per ciascuna impresa mandante)
N.B.: nella dichiarazione che precede è obbligatorio l’inserimento delle quote dell’appalto assunte da ciascuna impresa retista, facendo attenzione che l’appalto sia assunto per intero. 
che l’impresa retista mandataria assume tale qualifica in forza:
(contrassegnare l’ipotesi che ricorre se si è contrassegnata una delle voci 8a, 8b o 8c)
 8d  del contratto di rete (allegare il contratto di rete fra la documentazione amministrativa di gara);
 8e  del seguente specifico mandato già conferito
(specificare i dati) .........................................................................................................................................
(allegare il mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza fra la documentazione amministrativa di gara);
 8f  di contratto di mandato che le imprese retiste si impegnano a stipulare in caso di aggiudicazione uniformandosi alla disciplina vigente in materia di raggruppamenti temporanei
DICHIARO / DICHIARIAMO INOLTRE
(solo per i consorzi di cui all’art. 45 comma 2 lett. b) e c) D.lgs. 50/2016) - riprodurre per ogni consorzio
che l’impresa .......................................................................... è un (contrassegnare la voce che interessa)
  9 	consorzio di cui all’art. 45 comma 2 lett. b) del D.Lgs 50/2016
 10 	consorzio di cui all’art. 45 comma 2 lett. c) del D.Lgs 50/2016
e che i consorziati per i quali il consorzio concorre, relativamente ai quali ultimi consorziati opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma, sono i seguenti:
(indicare denominazione sociale, forma giuridica, codice fiscale, sede legale):
- (ragione sociale) ………………........... C.F. ……………… con sede in .......................................
- (ragione sociale) ………………........... C.F. ……………… con sede in .......................................
ed a tal fine, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000,  

DICHIARA
 
1.	di non essere incorso in nessuna delle cause di esclusione di cui all’art. 80 del D.Lgs. 50/2016;
2.	di rientrare in uno dei soggetti di cui all’art. 6 dell’avviso;
3.	di essere in possesso dei requisiti generali di cui all’articolo 7 dell’avviso e, in particolare, di non rientrare in alcuna delle clausole di esclusione nello stesso articolo previste;
4.	di essere in possesso dei requisiti di idoneità generali di cui  all’articolo 8 dell’avviso ed in particolare: 
a)	di essere iscritto nel registro tenuto dalla Camera di commercio industria, artigianato e agricoltura oppure nel registro delle commissioni provinciali per l’artigianato per attività coerenti con quelle oggetto della presente procedura al numero ……………….. del Registro delle Imprese nella sezione
oppure
(per le associazioni, fondazioni, comitati ed altri enti non societari che esercitano un'attività commerciale o agricola, ma per i quali l'esercizio d'impresa non sia l'attività esclusiva o prevalente nonché  alle imprese con sede principale al di fuori del territorio nazionale che aprano un'unità locale in Italia) di essere iscritto nel  Repertorio delle notizie Economiche e Amministrative (R.E.A.) al n. ….. 
Presso la Camera di Commercio Industria e Artigianato di …………………….………………
-	ha il seguente oggetto sociale: …..……………………………………………………………….
ed esercita le seguenti attività: ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..

b)	(solo per associazioni di volontariato o di promozione sociale, cooperativa di servizi  o cooperativa sociale o consorzio di cooperative sociali, imprese sociali) di essere iscritto nel Registro unico nazionale del Terzo settore al nr …… ovvero nelle more dell’operatività del Registro unico nazionale del Terzo settore di essere iscritto nel registro delle associazioni di …………………………. della provincia/città metropolitana di ………….. al n. …………. ;
5.	Di essere in possesso dei requisiti di capacità economica e finanziaria di cui all’avviso articolo 8.3 ; 
6.	Di essere in possesso dei requisiti di capacità tecnica e professionale di cui all’avviso articolo 8.4;
7.	Che non sussistono a proprio carico condanne od altri provvedimenti che comportino la perdita o la sospensione della capacità di contrattare con la Pubblica Amministrazione; 
8.	di essere iscritto/a al Mepa;
9.	di aver preso visione e accettato tutte le disposizioni contenute nel citato avviso di manifestazione di interesse. 
10.	che il/i seguente/i legale/i rappresentante/i: ……..………………………….…………………………
       ………………………..…………………………………...………………………………………………
ha/hanno firma congiunta con il/i seguente/i altro/i legale/i rappresentante/i: ……………………
…….…………………….…………………………………………………………………………………
e che per la richiesta d’invito per la presente procedura
(contrassegnare l’ipotesi che ricorre)
      è necessaria 					      non è necessaria
la firma congiunta fra n …………………. legali rappresentanti
11.	 (punto da contrassegnare solo nel caso in cui ricorrano una delle ipotesi previste)  che l’impresa/società
(contrassegnare l’ipotesi che ricorre)
      in fallimento, il cui curatore sia stato autorizzato all’esercizio provvisorio
      ammessa al concordato con continuità aziendale con provvedimento 
(completare con l’indicazione degli estremi del provvedimento di ammissione al concordato con continiuità aziendale)
……………………………………...............……………………………….……………………
è stata autorizzata alla partecipazione a procedure per l’affidamento di contratti pubblici dal Tribunale di: ……………………...............……………………………….……………………
(completare con l’indicazione del tribunale che ha rilasciato l’autorizzazione e con gli estremi della stessa (n. data ecc))
che per la partecipazione alla gara
(contrassegnare l’ipotesi che ricorre)
      è stato disposto       non è stato disposto
dall’ANAC avvalersi di altro operatore economico in possesso dei requisiti di carattere generale, di capacità finanziaria, tecnica, economica, nonché di certificazione, richiesti per l'affidamento dell'appalto, che si impegni nei confronti dell'impresa concorrente e della stazione appaltante a mettere a disposizione, per la durata del contratto, le risorse necessarie all'esecuzione dell'appalto e a subentrare all'impresa ausiliata nel caso in cui questa nel corso della gara, ovvero dopo la stipulazione del contratto, non sia per qualsiasi ragione più in grado di dare regolare esecuzione all'appalto e non partecipa alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese o le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186 bis, comma 6 della legge fallimentare;
12.	 (solo per gli operatori economici aventi sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nelle c.d. “black list”)   che l’Impresa/società
(Contrassegnare la voce che ricorre)
 12 a   dichiara di essere di essere in possesso dell’autorizzazione in corso di validità rilasciata ai sensi del d.m. 14 dicembre 2010 del Ministero dell’economia e delle finanze ai sensi (art. 37 del d.l. 3 maggio 2010, n. 78, conv. in l. 122/2010)
Oppure
12 b  dichiara di aver presentato domanda di autorizzazione ai sensi dell’art. 1 comma 3 del d.m. 14.12.2010.
(allegare copia dell’istanza di autorizzazione inviata al Ministero)
13.	di aver preso visione del Codice deontologico degli appalti comunali, approvato dalla Giunta Comunale di Prato con deliberazione n. 726/2005, e di accettare integralmente le disposizioni in esso contenute
14.	 (solo per gli operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia) che l’impresa si impegna ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3 del d.p.r. 633/1972 e a comunicare alla stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge;

Attesto altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti che i  dati raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, ai sensi del regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 27 aprile 2016, relativo alla “Protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati” esclusivamente nell’ambito della gara regolata dal presente avviso di gara.

Data ................................................ 

  									FIRMA……………………………… 

N.B. la presente dichiarazione, se non firmata digitalmente, deve essere corredata da copia fotostatica, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità a pena di inammissibilità della domanda. Nel caso in cui la firma sociale sia stabilita in maniera congiunta, la sottoscrizione del presente modello deve essere effettuata, a pena di inammissibilità della domanda, da tutti i legali rappresentanti, della Impresa/Società. Nel qual caso le copie dei documenti di identità dovranno essere ovviamente presentate per ciascuno dei firmatari, sempre a pena di inammissibilità della domanda.