Modello 1
Comune di Prato
Manifestazione di interesse e dichiarazione sostitutiva di possesso dei requisiti per l’affidamento del servizio di cremazione resti mortali e resti ossei. 

Al Comune di Prato
Il/La sottoscritto/a_____________________________________________________
nato/a  a _____________________________________il__________________
residente in via/ piazza________________________________n.___________
Città__________Prov.______domiciliato/a   per la carica  nella sede dell’Ente che rappresenta, il quale rende la presente dichiarazione nella sua qualità di _______________________________________________________________e quindi legale rappresentante della ditta società/cooperativa________________________________________________
con sede in_____________________________Prov.______________in via/piazza…………………………………………………………………………..n…………………….codice fiscale …..…………………….………….……; partita IVA..……………………………………
telefono…………...…., fax………………….., e-mail………………………… pec.……………………    
Posizione INPS di…………………………matr. n…….…………….
Posizione INAIL di……………………….matr. n. …………………..
CCNL applicato……………………………………………………….

DICHIARA
•	 di manifestare l’interesse a partecipare alla procedura negoziata ai fini di stipula di accordo quadro per l’appalto del servizio di cremazione resti mortali e resti ossei del Comune di Prato.

1) tipologia di impresa - contrassegnare la voce che interessa
 a       che l’operatore economico da me rappresentato non è un consorzio di cui all’art. 45 comma 2 lett. b) o c) del D.lgs. 50/2016;
 b      che l’operatore economico da me rappresentato è un consorzio di cui all’art. 45 comma 2 lett. b) o c) del D.lgs. 163/2016
N.B.: qualora si sia contrassegnata la voce b) va allegato alla domanda l’elenco dei consorziati firmato dal dichiarante e con allegata copia del documento di identità dello stesso.
2) forma di presentazione della candidatura - contrassegnare la voce che interessa
 a        che l’operatore economico da me rappresentato intende partecipare come impresa singola;
N.B.:si considerano impresa singola gli operatori economici di cui all’art. 45, comma 2, lett. a) b) e c) del D.Lgs. 50/2016 nonché gli operatori economici stabiliti in altri Stati membri che non hanno natura plurisoggettiva.
 b        che l’operatore economico da me rappresentato intende partecipare come membro del raggruppamento, consorzio ordinario di concorrenti, rete di imprese o GEIE formato dalle imprese di cui all’allegato documento esplicativo.
N.B.: rientrano nella casistica precedente anche gli operatori economici stabiliti in altri Stati membri che hanno natura plurisoggettiva.
Qualora si sia contrassegnata l’opzione b) va allegato alla domanda il documento esplicativo sulla composizione del raggruppamento nel quale indicare la composizione del raggruppamento, consorzio ordinario di concorrenti, Rete di Imprese o GEIE ed eletto domicilio presso una delle imprese raggruppate. Detto documento deve essere firmato dai legali rappresentanti di tutte le imprese interessate e ad esso devono essere allegate le copie dei documenti di identità dei firmatari. (utilizzare il Modello 2)
A tal fine, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, 

DICHIARA ALTRESI’

1.	di non essere incorso in nessuna delle cause di esclusione di cui all’art. 80 del D. Lgs. n. 50/2016
2.	di essere iscritto alla Camera di Commercio Industria Agricoltura ed Artigianato per l’esercizio dell’attività oggetto dell’invito;
3.	che non sussistono a proprio carico, condanne od altri provvedimenti che comportino la perdita o la sospensione della capacità di contrattare con la Pubblica Amministrazione;
4.	di aver preso visione e accettare tutte le disposizioni contenute nel citato avviso di manifestazione di interesse.

Al presente modello (ovvero allo stampato che riproduce o integra il contenuto del presente modello) deve essere allegata copia fotostatica, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità a pena di inammissibilità della domanda. 
Nel caso in cui la firma sociale sia stabilita in maniera congiunta, la sottoscrizione del presente modello deve essere effettuata, a pena di inammissibilità della domanda, da tutti i legali rappresentanti, della Impresa/Società. Nel qual caso le copie dei documenti di identità dovranno essere ovviamente presentate per ciascuno dei firmatari, sempre a pena di inammissibilità della domanda.

Data,_________________________

Firma________________