Avviso di manifestazione di interesse per procedura negoziata finalizzata all’affidamento dei servizi di informagiovani, Punto Giovani Europa, grafica, portale giovani, social network, front office Officina Giovani

AL SERVIZIO CULTURA
 PROMOZIONE DEL TERRITORIO 
E INTERCULTURA

Il sottoscritto……………………………………………………………………………………………………….
nato a………………………………………………..Prov.………il………………………..e residente in…………………………………………prov.……………, il quale rende la presente dichiarazione nella sua qualità di legale rappresentante della ditta/società…………………..…………………………………………………….....………………………..
con sede in……………………………………………………………………………………………………...
via/piazza………………………………………………..………..n………………………………..................
codice fiscale …..…………………….………………………………………………………………………..
partita IVA ..………………………………………………........................................................................
telefono…………...…………………….e-mail………….……………………………………………………. pec.…………………………………………………………………………………… 

(nel caso in cui si intenda presentare la manifestazione di interesse in forma di raggruppamento, consorzio ordinario di concorrenti o rete di imprese riportare i dati di cui sopra per tutte le imprese che presentano COLLEGIALMENTE la manifestazione di interesse)
DICHIARA/DICHIARANO

•	Di manifestare l’interesse a partecipare alla procedura negoziata per l’affidamento del servizio in oggetto nella seguente forma:
(contrassegnare la voce di interesse)
 1  come soggetto singolo,
(si intendono soggetti singoli quelli previsti dall’art. 45 comma 2 lett. a), b), e c) del D.lgs. 50/2016 e quelli previsti dall’art. 45 comma 1 del D.Lgs. 50/2016 che non hanno natura plurisoggettiva, tutti se non partecipano nell’ambito di altre tipologie di operatori economici) 
 2 	 come membro del raggruppamento temporaneo di concorrenti ex art. 45 c. 2 lett. d) del D.Lgs. 50/2016
 3 	 come membro del consorzio ordinario di concorrenti ex art. 45 c. 2 lett. e) del D.Lgs. 50/2016
 4 	 come membro del soggetto che ha stipulato il contratto di gruppo europeo di interesse economico (GEIE) ai sensi del decreto legislativo 23 luglio 1991, n. 240 ex art. 45 c. 2 lett. g) D.Lgs. 50/2016
 5 	 come operatore economico stabilito in altro stato membro costituito conformemente alla legislazione vigente nel proprio Paese ex art. 45 comma 1 del D.lgs. 50/2016
 6 	 come rete di imprese ex art. 45 comma 2 lett. f) del D.lgs. 50/2016:
ed a tal fine, consapevole/i della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000,
DICHIARA/DICHIARANO
a)	di aver preso visione e accettato tutte le disposizioni contenute nel citato avviso di indagine di mercato.
b)	di possedere tutti i requisiti previsti dall’avviso di indagine di mercato.
solo per i soggetti raggruppati:
c)	di eleggere domicilio per le comunicazioni al recapito pec dell’impresa: ..........................................

Al presente modello (ovvero allo stampato che riproduce o integra il contenuto del presente modello) deve essere allegata copia fotostatica, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità a pena di inammissibilità della domanda. Nel caso in cui la firma sociale sia stabilita in maniera congiunta, la sottoscrizione del presente modello deve essere effettuata, a pena di inammissibilità della domanda, da tutti i legali rappresentanti, della Impresa/Società. Nel qual caso le copie dei documenti di identità dovranno essere ovviamente presentate per ciascuno dei firmatari, sempre a pena di inammissibilità della domanda.

Data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

FIRMA………………………………………….