Mod. A1 	

Avviso esplorativo per manifestazione di interesse a partecipare alle iniziative collegate a “prato estate 2017” 
Domanda di partecipazione – progetti art. 1 lettera a1 (proposte di cui il proponente mantiene la titolarità e per le quali si richiede solo un  contributo – soggetto a rendicontazione - a parziale copertura della spesa. La concessione del contributo è subordinata al rispetto di tutte le disposizioni contenute nel  vigente regolamento sulla concessione di contributi, al quale si rimanda).
Alla suddetta domanda dovrà essere allegata la domanda di concessione di contributi, reperibile sul sito internet del comune www.comune.prato.it all’indirizzo: http://www2.comune.prato.it/statuto-regolamenti/regolamento-concessione-patrocini-contributi-agevo/pagina301.html

I.		Titolo del progetto 
(Specificare l'eventuale rassegna nella quale è inserita la proposta)		
II.		Soggetto proponente 
(allegare Curriculum del richiedente)	
	
III.		Rappresentante legale		
IV.		Referente operativo
(nome, telefono cellulare, indirizzo di posta elettronica)		
V.		Sede sociale (indirizzo, recapiti telefonici e mail)		
VI.		Codice fiscale		
VII.		P. iva		
VIII.		Obiettivo generale principale (indicare un solo obiettivo tra quelli indicati nell'avviso di selezione)		
IX.		Area specifica dell'intervento (es. concerti di musica classica, teatro, etc...)		
X.		Relazione descrittiva 
(max 2 facciate formato A4)		
XI.		Sede/i delle iniziative e calendario di massima (indicare le motivazioni relative alle collocazioni temporali e di spazio e le condizioni di disponibilità e funzionalità verificate dal proponente, degli spazi e dei luoghi individuati)		
XII.		Sede dell’iniziativa  (da compilare esclusivamente se alla richiesta di contributo si aggiunge la richiesta di agevolazione economica consistente nell’utilizzo di uno degli spazi elencati alla lettera A2 dell’avviso)		
XIII.		Materiale promozionale (da compilare esclusivamente se alla richiesta di contributo si aggiunge la richiesta di agevolazione economica consistente nella stampa di materiale cartaceo  elencato alla lettera A2dell’avviso)		
XIV.		Elenco titoli e competenze del proponente e degli artisti/professionisti/collaboratori, attori dell’iniziativa		
XV.		Elenco dei soggetti coinvolti nel progetto (In caso di collaborazione con altri enti, associazioni, soggetti allegare lettera di certificazione della collaborazione al progetto presentato firmata dal legale rappresentante o, in caso di soggetto non giuridico, del referente del soggetto che collabora al progetto )		
XVI.		Descrizione dell’allestimento tecnico previsto, corredata da relativa planimetria formato A4;
		
XVII.		Descrizione target di utenza prevista e stima affluenza (specificando se l’ingresso è a pagamento e il costo del biglietto)
		
XVIII.		Entità del contributo richiesto 
(dettaglio da indicare nel modulo di richiesta di contributo come approvato dal vigente regolamento sulla concessione di contributi)