Allegato sub lettera A) all’Avviso di manifestazione di interesse

Manifestazione di interesse e dichiarazione sostitutiva di possesso dei requisiti 
per l’affidamento del servizio di realizzazione costumi dei valletti comunali

Al Comune di Prato 
Servizio Gabinetto del Sindaco  

Il/La sottoscritto/a____________________________________________________________________
nato/a a ________________________________________il__________________________________
residente in via/piazza______________________________________________________n._________
Città__________Prov.______domiciliato/a   per la carica  nella sede dell’Ente che rappresenta, il quale rende la presente dichiarazione nella sua qualità di _______________________________________________________________________ e quindi legale rappresentante della ditta/società/cooperativa_______________________________________________________________con sede in_____________________________Prov.______________in via/piazza…………………………………………………………………………..n…………………….codice fiscale …..…………………….………….……; partita IVA..……………………………………
telefono…………...…., fax………………….., e-mail………………………… pec.……………………    
Posizione INPS di…………………………matr. n…….…………….
Posizione INAIL di……………………….matr. n. …………………..
CCNL applicato……………………………………………………….

DICHIARA
•	 di manifestare l’interesse a partecipare alla procedura negoziata per l’affidamento del servizio di realizzazione nuovi costumi dei valletti comunali

A tal fine, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, 

DICHIARA

1.	di non essere incorso in nessuna delle cause di esclusione di cui all’art. 80 del D. Lgs. n. 50/2016
2.	di essere iscritto alla Camera di Commercio Industria Agricoltura ed Artigianato per l’esercizio dell’attività oggetto dell’invito;
3.	che non sussistono a proprio carico, condanne od altri provvedimenti che comportino la perdita o la sospensione della capacità di contrattare con la Pubblica Amministrazione;
4.	di aver preso visione e accettare tutte le disposizioni contenute nel citato avviso di manifestazione di interesse.

Al presente modello (ovvero allo stampato che riproduce o integra il contenuto del presente modello) deve essere allegata copia fotostatica, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità a pena di inammissibilità della domanda. 
Nel caso in cui la firma sociale sia stabilita in maniera congiunta, la sottoscrizione del presente modello deve essere effettuata, a pena di inammissibilità della domanda, da tutti i legali rappresentanti, della Impresa/Società. Nel qual caso le copie dei documenti di identità dovranno essere ovviamente presentate per ciascuno dei firmatari, sempre a pena di inammissibilità della domanda.

Data,_________________________

Firma_________________________________________