Allegato B) – modulo per la manifestazione di interesse

								al Dirigente del Servizio Urbanistica
								del Comune di Prato
								Viale Vittorio Veneto, 9
								59100 – Prato 
								comune.prato@postacert.toscana.it

OGGETTO: ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALL'INDAGINE DI MERCATO PER L'INDIVIDUAZIONE DI SOGGETTI DISPONIBILI AD EFFETTUARE  LA REDAZIONE DELLA DOCUMENTAZIONE NECESSARIA ALLA INDIVIDUAZIONE DELLA II INVARIANTE STRUTTURALE “I CARATTERI ECOSISTEMICI DEL PAESAGGIO” IN CONFORMITÀ AL PIT CON VALENZA DI PIANO PAESAGGISTICO FINALIZZATA AL PROGETTO DEL PIANO OPERATIVO DEL COMUNE DI PRATO.	

Il sottoscritto _____________________________ nato a _____________________________ prov________ il ________________ residente in ____________________________ prov. ______ 
in Via/Piazza __________________________________________ n. civico ______ 
telefono_______________________________________________________________, ___________________________________________________________________________________ codice fiscale_______________________________ partita iva____________________________________
in qualità di:
	libero professionista singolo con studio in ______________________________________________
prov. _____Via/Piazza_____________________________________________________________	

	libero professionista dello studio associato in ___________________________________________
prov. _____ Via/Piazza_____________________________________________________________	

	legale rappresentante di società di professionisti o di ingegneria con sede in __________________ 
prov. _______ Via/Piazza__________________________________________________________ 	

	capogruppo del raggruppamento temporaneo di professionisti costituito da ___________________ _______________________________________________________________________________
 con i seguenti soggetti mandanti_____________________________________________________	

	capogruppo del raggruppamento temporaneo di professionisti da costituire tra _________________ _______________________________________________________________________________i seguenti soggetti mandanti _____________________________________________________	

dichiara
ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.P.R. n. 445 del 2000, consapevole delle conseguenze penali previste dall'articolo 76 del medesimo decreto:
 -  il proprio interesse a partecipare alla procedura per l’affidamento del “redazione della documentazione necessaria alla individuazione della II invariante strutturale “I caratteri ecosistemici del paesaggio” in conformità al PIT con valenza di Piano Paesaggistico finalizzata al progetto del Piano Operativo del Comune di Prato”;
- di essere in possesso dei i seguenti requisiti di partecipazione previsti dall’avviso pubblico di indagine di mercato approvato con determinazione dirigenziale n. ……... del ………….. 2017 del Dirigente del Servizio Urbanistica:
	titolo di studio: __________________________________________________________________	
	partecipazione, nei cinque anni precedenti la pubblicazione dell'avviso, come singolo o associato, a gruppo di lavoro destinato alla redazione degli aspetti ecologici di almeno uno strumento urbanistico, comunale o sovracomunale, in relazione al/i seguente/i ente/i locale/i: 
ente locale________________________________ dal _____________ al _____________
ente locale________________________________ dal _____________ al _____________	

- di accettare integralmente il contenuto dell’avviso pubblico di indagine di mercato;
- di prendere atto che la presente richiesta di invito non vincola in alcun modo il Comune di Prato;
- di autorizzare il Comune di Prato al trattamento dei dati personali che avverrà per finalità che esclusivamente allo svolgimento della procedura di indagine di mercato.

Data e luogo______________________

										  firma
								         __________________________

Allegato:
- copia fotostatica di documento di identità in corso di validità;