Allegato sub lettera A) all’Avviso di manifestazione di interesse

Manifestazione di interesse e dichiarazione sostitutiva di possesso dei requisiti per l’affidamento della fornitura di calzature per gli agenti di polizia municipale periodo gennaio 2017/dicembre 2019 

Al Comune di Prato
Comando di Polizia Municipale
 U.O.C. Contabilità e Acquisti

Il sottoscritto………………………………………………..nato a……………………………………..
Provincia.………il…………………e residente in……………………Provincia.…………………., domiciliato   per la carica  in nella sede dell’Ente che rappresenta, il quale rende la presente dichiarazione nella sua qualità di ………………………………..…… e quindi legale rappresentante della Società…………………..…………con sede………………………………………….. in………………………………………..Provincia.…………in Via/piazza…………………………………………………………………………..n°…………………….codice fiscale …..…………………….………….……; partita IVA..……………………………………
telefono…………...…., fax………………….., e-mail………………………… pec.……………………    
Posizione INPS di…………………………matr. n…….…………….
Posizione INAIL di……………………….matr. n. …………………..
CCNL applicato……………………………………………………….

Dichiara

o	Di manifestare l’interesse a partecipare alla procedura negoziata per l’affidamento della fornitura di calzature per gli agenti di polizia municipale periodo gennaio 2017 – dicembre 2019

ed a tal fine, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, 

Dichiara

1.	di non essere incorso in nessuna delle cause di esclusione di cui all’art. 80 del D.Lgs. 50/2016
2.	di essere iscritto alla Camera di Commercio Industria Agricoltura ed Artigianato per l’esercizio dell’attività oggetto dell’invito;
3.	che non sussistono a proprio carico, condanne od altri provvedimenti che comportino la perdita o la sospensione della capacità di contrattare con la Pubblica Amministrazione;
4.	che la ditta dal sottoscritto rappresentata è abilitata sul Mepa di Consip Spa per il bando per il bando “PROMAS 114”;
5.	di aver preso visione e accettare tutte le disposizioni contenute nel citato avviso di manifestazione di interesse.

Al presente modello (ovvero allo stampato che riproduce o integra il contenuto del presente modello) deve essere allegata copia fotostatica, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità a pena di inammissibilità della domanda. Nel caso in cui la firma sociale sia stabilita in maniera congiunta, la sottoscrizione del presente modello deve essere effettuata, a pena di inammissibilità della domanda, da tutti i legali rappresentanti, della Impresa/Società. Nel qual caso le copie dei documenti di identità dovranno essere ovviamente presentate per ciascuno dei firmatari, sempre a pena di inammissibilità della domanda.

Data .....................

									Firma…………………………………