Modello 1
Comune di Prato
Manifestazione di interesse per l’espletamento di procedura negoziata relativa all’appalto dei lavori per la “Realizzazione di barriere antirumore su Viale Fratelli Cervi e Via Cantagallo, presso la Scuola Primaria e d’infanzia Meoni, in località Villa Fiorita del Comune di Prato”

autocertificazione / dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà da compilare e sottoscrivere ai sensi del D.P.R. n. 445/2000.
Al Comune di Prato

Io sottoscritto …………………..………………………………………….. C.F. …………………..… in qualità di ……………………………… e come tale autorizzato a rappresentare legalmente l’impresa …………………………………..………..………………………..codice fiscale …………………………… iscritta al numero ……. del REA della provincia di ……………………….
N.B. per gli operatori economici stabiliti in altri Stati membri, costituiti conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi Paesi, indicare i dati del registro del paese di appartenenza
DICHIARO
di manifestare l’interesse a partecipare alla procedura negoziata relativa all’appalto dei lavori per la Realizzazione di barriere antirumore su Viale Fratelli Cervi e Via Cantagallo, presso la Scuola Primaria e d’infanzia Meoni, in località Villa Fiorita del Comune di Prato ed a tal fine, essendo consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti in seguito al provvedimento emanato,
DICHIARO
1) tipologia di impresa - contrassegnare la voce che interessa
 a  	che l’operatore economico da me rappresentato non è un consorzio di cui all’art. 45 comma 2 lett. b) o c) del D.lgs. 50/2016;
 b  	che l’operatore economico da me rappresentato è un consorzio di cui all’art. 45 comma 2 lett. b) o c) del D.lgs. 163/2016
N.B.: qualora si sia contrassegnata la voce b) va allegato alla domanda l’elenco dei consorziati firmato dal dichiarante e con allegata copia del documento di identità dello stesso.
2) forma di presentazione della candidatura - contrassegnare la voce che interessa
 a  	che l’operatore economico da me rappresentato intende partecipare come impresa singola;
N.B.:si considerano impresa singola gli operatori economici di cui all’art. 45, comma 2, lett. a) b) e c) del D.Lgs. 50/2016 nonché gli operatori economici stabiliti in altri Stati membri che non hanno natura plurisoggettiva.
 b  	che l’operatore economico da me rappresentato intende partecipare come membro del raggruppamento, consorzio ordinario di concorrenti, rete di imprese o GEIE formato dalle imprese di cui all’allegato documento esplicativo.
N.B.: rientrano nella casistica precedente anche gli operatori economici stabiliti in altri Stati membri che hanno natura plurisoggettiva.
Qualora si sia contrassegnata l’opzione b) va allegato alla domanda il documento esplicativo sulla composizione del raggruppamento nel quale indicare la composizione del raggruppamento, consorzio ordinario di concorrenti, Rete di Imprese o GEIE ed eletto domicilio presso una delle imprese raggruppate. Detto documento deve essere firmato dai legali rappresentanti di tutte le imprese interessate e ad esso devono essere allegate le copie dei documenti di identità dei firmatari. (utilizzare il Modello 2)
3) cause di esclusione
- che per l’operatore economico da me rappresentato non ricorrono i motivi di esclusione dalla partecipazione a procedure di appalto previsti dall’art. 80 del D.Lgs. 50/2016.
4) recapiti
- che l’indirizzo PEC dell’impresa è il seguente: …………………………………………………………………………..
- che il recapito telefonico dell’impresa per eventuali comunicazioni è il seguente: ………………………………….
- che l’indirizzo di posta elettronica dell’impresa per eventuali comunicazioni è il seguente: ……………………………………………………………………………………………………………………………….….
contrassegnare ed eventualmente compilare la voce che interessa
5) consenso al trattamento dei dati
- di prestare il consenso al trattamento dei dati personali raccolti ai sensi del D.lgs. 30 giugno 2003 n. 196 “codice in materia di protezione dei dati personali”;
6) requisiti posseduti e richieste di invito
N.B. compilare la dichiarazione se l’operatore economico è in possesso di attestazione SOA per la categoria OS34
- che l’operatore economico da me rappresentato possiede i requisiti di qualificazione per l’esecuzione di lavori di cui all’oggetto e precisamente:
attestazione SOA nella categoria OS 34 sistemi antirumore per infrastrutture di mobilità per la classifica ………………..
- che, ai fini dell’iscrizione nell’elenco degli operatori economici da invitare per le procedure negoziate senza previa pubblicazione di un bando di gara relative a lavori pubblici che saranno indette dall’Amministrazione Comunale nell’anno 2016, l’operatore economico da me rappresentato possiede i requisiti di qualificazione per l’esecuzione di lavori pubblici come di seguito dettagliati:
N.B. in corrispondenza delle categorie per le quali si è qualificati indicare i requisiti di qualificazione e specificare se si vuole essere invitati alle gare (nel caso non si desideri essere invitati per una determinata categoria completare scrivendo “per i quali NON richiedo gli inviti” altrimenti lasciare lo spazio in bianco)
Categoria OG 1 – edifici civili e industriali
 a  	è qualificato ai sensi dell’art. 90 del D.P.R. 207/2010 (senza SOA) fino all’importo di Euro ……………….
 b  	è in possesso di attestazione SOA per la classifica ………………..
per i quali ……….. richiedo gli inviti
Categoria OG 2 – restauro e manutenzione dei beni immobili sottoposti a tutela
 a  	è qualificato ai sensi dell’art. 90 del D.P.R. 207/2010 (senza SOA) fino all’importo di Euro ……………….
 b  	è in possesso di attestazione SOA per la classifica ………………..
per i quali ……….. richiedo gli inviti
Categoria OG 3 – strade, autostrade, ponti, viadotti, ferrovie, metropolitane
 a  	è qualificato ai sensi dell’art. 90 del D.P.R. 207/2010 (senza SOA) fino all’importo di Euro ……………….
 b  	è in possesso di attestazione SOA per la classifica ………………..
per i quali ……….. richiedo gli inviti
Categoria OG 4 – opere d’arte nel sottosuolo
 a  	è qualificato ai sensi dell’art. 90 del D.P.R. 207/2010 (senza SOA) fino all’importo di Euro ……………….
 b  	è in possesso di attestazione SOA per la classifica ………………..
per i quali ……….. richiedo gli inviti
Categoria OG 5 - dighe
 a  	è qualificato ai sensi dell’art. 90 del D.P.R. 207/2010 (senza SOA) fino all’importo di Euro ……………….
 b  	è in possesso di attestazione SOA per la classifica ………………..
per i quali ……….. richiedo gli inviti
Categoria OG 6 – acquedotti, gasdotti, oleodotti, opere di irrigazione e di evacuazione
 a  	è qualificato ai sensi dell’art. 90 del D.P.R. 207/2010 (senza SOA) fino all’importo di Euro ……………….
 b  	è in possesso di attestazione SOA per la classifica ………………..
per i quali ……….. richiedo gli inviti
Categoria OG 7 – opere marittime e lavori di dragaggio
 a  	è qualificato ai sensi dell’art. 90 del D.P.R. 207/2010 (senza SOA) fino all’importo di Euro ……………….
 b  	è in possesso di attestazione SOA per la classifica ………………..
per i quali ……….. richiedo gli inviti
Categoria OG 8 – opere fluviali, di difesa, di sistemazione idraulica e di bonifica
 a  	è qualificato ai sensi dell’art. 90 del D.P.R. 207/2010 (senza SOA) fino all’importo di Euro ……………….
 b  	è in possesso di attestazione SOA per la classifica ………………..
per i quali ……….. richiedo gli inviti
Categoria OG 9 – impianti per la produzione di energia elettrica
 a  	è qualificato ai sensi dell’art. 90 del D.P.R. 207/2010 (senza SOA) fino all’importo di Euro ……………….
 b  	è in possesso di attestazione SOA per la classifica ………………..
per i quali ……….. richiedo gli inviti
Categoria OG 10 – Impianti per la trasformazione alta/media tensione e per la distribuzione di energia elettrica in corrente alternata e continua ed impianti di pubblica illuminazione
 a  	è qualificato ai sensi dell’art. 90 del D.P.R. 207/2010 (senza SOA) fino all’importo di Euro ……………….
 b  	è in possesso di attestazione SOA per la classifica ………………..
per i quali ……….. richiedo gli inviti
Categoria OG 11 – impianti tecnologici
 a  	è qualificato ai sensi dell’art. 90 del D.P.R. 207/2010 (senza SOA) fino all’importo di Euro ……………….
 b  	è in possesso di attestazione SOA per la classifica ………………..
per i quali ……….. richiedo gli inviti
Categoria OG 12 – opere ed impianti di bonifica e protezione ambientale
 a  	è qualificato ai sensi dell’art. 90 del D.P.R. 207/2010 (senza SOA) fino all’importo di Euro ……………….
 b  	è in possesso di attestazione SOA per la classifica ………………..
per i quali ……….. richiedo gli inviti
Categoria OG 13 – opere di ingegneria naturalistica
 a  	è qualificato ai sensi dell’art. 90 del D.P.R. 207/2010 (senza SOA) fino all’importo di Euro ……………….
 b  	è in possesso di attestazione SOA per la classifica ………………..
per i quali ……….. richiedo gli inviti
Categoria OS 1 – lavori in terra
 a  	è qualificato ai sensi dell’art. 90 del D.P.R. 207/2010 (senza SOA) fino all’importo di Euro ……………….
 b  	è in possesso di attestazione SOA per la classifica ………………..
per i quali ……….. richiedo gli inviti
Categoria OS 2A – superfici decorate di beni immobili del patrimonio culturale e beni culturali mobili di interesse storico, artistico, archeologico ed etnoantropologico
 a  	è qualificato ai sensi dell’art. 90 del D.P.R. 207/2010 (senza SOA) fino all’importo di Euro ……………….
 b  	è in possesso di attestazione SOA per la classifica ………………..
per i quali ……….. richiedo gli inviti
Categoria OS 2B – beni culturali mobili di interesse archivistico e librario
 a  	è qualificato ai sensi dell’art. 90 del D.P.R. 207/2010 (senza SOA) fino all’importo di Euro ……………….
 b  	è in possesso di attestazione SOA per la classifica ………………..
per i quali ……….. richiedo gli inviti
Categoria OS 3 – impianti idrico-sanitario, cucine, lavanderie
a  	è qualificato ai sensi dell’art. 90 del D.P.R. 207/2010 (senza SOA) fino all’importo di Euro ……………….
 b  	è in possesso di attestazione SOA per la classifica ………………..
per i quali ……….. richiedo gli inviti
Categoria OS 4 – impianti elettromeccanici trasportatori
 a  	è qualificato ai sensi dell’art. 90 del D.P.R. 207/2010 (senza SOA) fino all’importo di Euro ……………….
 b  	è in possesso di attestazione SOA per la classifica ………………..
per i quali ……….. richiedo gli inviti
Categoria OS 5 – impianti pneumatici e antintrusione
 a  	è qualificato ai sensi dell’art. 90 del D.P.R. 207/2010 (senza SOA) fino all’importo di Euro ……………….
 b  	è in possesso di attestazione SOA per la classifica ………………..
per i quali ……….. richiedo gli inviti
Categoria OS 6 – finiture di opere generali in materiali lignei, plastici, metallici e vetrosi
 a  	è qualificato ai sensi dell’art. 90 del D.P.R. 207/2010 (senza SOA) fino all’importo di Euro ……………….
 b  	è in possesso di attestazione SOA per la classifica ………………..
per i quali ……….. richiedo gli inviti
Categoria OS 7 – finiture di opere generali di natura edile
 a  	è qualificato ai sensi dell’art. 90 del D.P.R. 207/2010 (senza SOA) fino all’importo di Euro ……………….
 b  	è in possesso di attestazione SOA per la classifica ………………..
per i quali ……….. richiedo gli inviti
Categoria OS 8 – opere di impermeabilizzazione
 a  	è qualificato ai sensi dell’art. 90 del D.P.R. 207/2010 (senza SOA) fino all’importo di Euro ……………….
 b  	è in possesso di attestazione SOA per la classifica ………………..
per i quali ……….. richiedo gli inviti
Categoria OS 9 – impianti per la segnaletica luminosa e la sicurezza del traffico
 a  	è qualificato ai sensi dell’art. 90 del D.P.R. 207/2010 (senza SOA) fino all’importo di Euro ……………….
 b  	è in possesso di attestazione SOA per la classifica ………………..
per i quali ……….. richiedo gli inviti
Categoria OS 10 – segnaletica stradale non luminosa
 a  	è qualificato ai sensi dell’art. 90 del D.P.R. 207/2010 (senza SOA) fino all’importo di Euro ……………….
 b  	è in possesso di attestazione SOA per la classifica ………………..
per i quali ……….. richiedo gli inviti
Categoria OS 11 – apparecchiature strutturali speciali
 a  	è qualificato ai sensi dell’art. 90 del D.P.R. 207/2010 (senza SOA) fino all’importo di Euro ……………….
 b  	è in possesso di attestazione SOA per la classifica ………………..
per i quali ……….. richiedo gli inviti
Categoria OS 12A – barriere stradali di sicurezza
 a  	è qualificato ai sensi dell’art. 90 del D.P.R. 207/2010 (senza SOA) fino all’importo di Euro ……………….
 b  	è in possesso di attestazione SOA per la classifica ………………..
per i quali ……….. richiedo gli inviti
Categoria OS 12B – barriere paramassi, fermaneve e simili
 a  	è qualificato ai sensi dell’art. 90 del D.P.R. 207/2010 (senza SOA) fino all’importo di Euro ……………….
 b  	è in possesso di attestazione SOA per la classifica ………………..
per i quali ……….. richiedo gli inviti
Categoria OS 13 – strutture prefabbricate in cemento armato
 a  	è qualificato ai sensi dell’art. 90 del D.P.R. 207/2010 (senza SOA) fino all’importo di Euro ……………….
 b  	è in possesso di attestazione SOA per la classifica ………………..
per i quali ……….. richiedo gli inviti
Categoria OS 14 – impianti di smaltimento e recupero dei rifiuti
 a  	è qualificato ai sensi dell’art. 90 del D.P.R. 207/2010 (senza SOA) fino all’importo di Euro ……………….
 b  	è in possesso di attestazione SOA per la classifica ………………..
per i quali ……….. richiedo gli inviti
Categoria OS 15 – pulizia di acque marine, lacustri, fluviali
 a  	è qualificato ai sensi dell’art. 90 del D.P.R. 207/2010 (senza SOA) fino all’importo di Euro ……………….
 b  	è in possesso di attestazione SOA per la classifica ………………..
per i quali ……….. richiedo gli inviti
Categoria OS 16 – impianti per centrali di produzione energia elettrica
 a  	è qualificato ai sensi dell’art. 90 del D.P.R. 207/2010 (senza SOA) fino all’importo di Euro ……………….
 b  	è in possesso di attestazione SOA per la classifica ………………..
per i quali ……….. richiedo gli inviti
Categoria OS 17 – linee telefoniche ed impianti di telefonia
 a  	è qualificato ai sensi dell’art. 90 del D.P.R. 207/2010 (senza SOA) fino all’importo di Euro ……………….
 b  	è in possesso di attestazione SOA per la classifica ………………..
per i quali ……….. richiedo gli inviti
Categoria OS 18A – componenti strutturali in acciaio
 a  	è qualificato ai sensi dell’art. 90 del D.P.R. 207/2010 (senza SOA) fino all’importo di Euro ……………….
 b  	è in possesso di attestazione SOA per la classifica ………………..
per i quali ……….. richiedo gli inviti
Categoria OS 18B – componenti per facciate continue
 a  	è qualificato ai sensi dell’art. 90 del D.P.R. 207/2010 (senza SOA) fino all’importo di Euro ……………….
 b  	è in possesso di attestazione SOA per la classifica ………………..
per i quali ……….. richiedo gli inviti
Categoria OS 19 – impianti di reti di telecomunicazione e di trasmissione dati
 a  	è qualificato ai sensi dell’art. 90 del D.P.R. 207/2010 (senza SOA) fino all’importo di Euro ……………….
 b  	è in possesso di attestazione SOA per la classifica ………………..
per i quali ……….. richiedo gli inviti
Categoria OS 20A – rilevamenti topografici
 a  	è qualificato ai sensi dell’art. 90 del D.P.R. 207/2010 (senza SOA) fino all’importo di Euro ……………….
 b  	è in possesso di attestazione SOA per la classifica ………………..
per i quali ……….. richiedo gli inviti
Categoria OS 20B – indagini geognostiche 
 a  	è qualificato ai sensi dell’art. 90 del D.P.R. 207/2010 (senza SOA) fino all’importo di Euro ……………….
 b  	è in possesso di attestazione SOA per la classifica ………………..
per i quali ……….. richiedo gli inviti
Categoria OS 21 – opere strutturali speciali
 a  	è qualificato ai sensi dell’art. 90 del D.P.R. 207/2010 (senza SOA) fino all’importo di Euro ……………….
 b  	è in possesso di attestazione SOA per la classifica ………………..
per i quali ……….. richiedo gli inviti
Categoria OS 22 – impianti di potabilizzazione e depurazione
 a  	è qualificato ai sensi dell’art. 90 del D.P.R. 207/2010 (senza SOA) fino all’importo di Euro ……………….
 b  	è in possesso di attestazione SOA per la classifica ………………..
per i quali ……….. richiedo gli inviti
Categoria OS 23 – demolizione di opere
 a  	è qualificato ai sensi dell’art. 90 del D.P.R. 207/2010 (senza SOA) fino all’importo di Euro ……………….
 b  	è in possesso di attestazione SOA per la classifica ………………..
per i quali ……….. richiedo gli inviti
Categoria OS 24 – verde e arredo urbano
 a  	è qualificato ai sensi dell’art. 90 del D.P.R. 207/2010 (senza SOA) fino all’importo di Euro ……………….
 b  	è in possesso di attestazione SOA per la classifica ………………..
per i quali ……….. richiedo gli inviti
Categoria OS 25 – scavi archeologici
 a  	è qualificato ai sensi dell’art. 90 del D.P.R. 207/2010 (senza SOA) fino all’importo di Euro ……………….
 b  	è in possesso di attestazione SOA per la classifica ………………..
per i quali ……….. richiedo gli inviti
Categoria OS 26 – pavimentazioni e sovrastrutture speciali
 a  	è qualificato ai sensi dell’art. 90 del D.P.R. 207/2010 (senza SOA) fino all’importo di Euro ……………….
 b  	è in possesso di attestazione SOA per la classifica ………………..
per i quali ……….. richiedo gli inviti
Categoria OS 27 – impianti per la trazione elettrica
 a  	è qualificato ai sensi dell’art. 90 del D.P.R. 207/2010 (senza SOA) fino all’importo di Euro ……………….
 b  	è in possesso di attestazione SOA per la classifica ………………..
per i quali ……….. richiedo gli inviti
Categoria OS 28 – impianti termici e di condizionamento
 a  	è qualificato ai sensi dell’art. 90 del D.P.R. 207/2010 (senza SOA) fino all’importo di Euro ……………….
 b  	è in possesso di attestazione SOA per la classifica ………………..
per i quali ……….. richiedo gli inviti
Categoria OS 29 – armamento ferroviario
 a  	è qualificato ai sensi dell’art. 90 del D.P.R. 207/2010 (senza SOA) fino all’importo di Euro ……………….
 b  	è in possesso di attestazione SOA per la classifica ………………..
per i quali ……….. richiedo gli inviti
Categoria OS 30 – impianti interni elettrici, telefonici, radiotelefonici e televisivi
 a  	è qualificato ai sensi dell’art. 90 del D.P.R. 207/2010 (senza SOA) fino all’importo di Euro ……………….
 b  	è in possesso di attestazione SOA per la classifica ………………..
per i quali ……….. richiedo gli inviti
Categoria OS 31 – impianti per la mobilità sospesa
 a  	è qualificato ai sensi dell’art. 90 del D.P.R. 207/2010 (senza SOA) fino all’importo di Euro ……………….
 b  	è in possesso di attestazione SOA per la classifica ………………..
per i quali ……….. richiedo gli inviti
Categoria OS 32 – strutture in legno
 a  	è qualificato ai sensi dell’art. 90 del D.P.R. 207/2010 (senza SOA) fino all’importo di Euro ……………….
 b  	è in possesso di attestazione SOA per la classifica ………………..
per i quali ……….. richiedo gli inviti
Categoria OS 33 – coperture speciali
 a  	è qualificato ai sensi dell’art. 90 del D.P.R. 207/2010 (senza SOA) fino all’importo di Euro ……………….
 b  	è in possesso di attestazione SOA per la classifica ………………..
per i quali ……….. richiedo gli inviti
Categoria OS 34 – sistemi antirumore per infrastrutture di mobilità
 a  	è qualificato ai sensi dell’art. 90 del D.P.R. 207/2010 (senza SOA) fino all’importo di Euro ……………….
 b  	è in possesso di attestazione SOA per la classifica ………………..
per i quali ……….. richiedo gli inviti
Categoria OS 35 – interventi a basso impatto ambientale
 a  	è qualificato ai sensi dell’art. 90 del D.P.R. 207/2010 (senza SOA) fino all’importo di Euro ……………….
 b  	è in possesso di attestazione SOA per la classifica ………………..
per i quali ……….. richiedo gli inviti
7) consorzi a cui si partecipa
N.B. compilare solo nel caso in cui l’impresa partecipi ad uno o più consorzi di qualsiasi tipo
- che l’operatore economico da me rappresentato partecipa ai seguenti consorzi:
Denominazione: …………………………………………………………………………………
Codice Fiscale: …………………………………………………………….……………………
Denominazione: …………………………………………………………………………………
Codice Fiscale: ………………………………………………………………….………………
Denominazione: …………………………………………………………………………………
Codice Fiscale: ……………………………………………………………….…………………
Denominazione: …………………………………………………………………………………
Codice Fiscale: …………………………………………………………….……………………
8) barrare solo nel caso in cui l’O.E. non abbia interesse a permanere nell’elenco dopo l’espletamento della procedura:

    	      consapevole che la presente istanza comporta necessariamente anche l’iscrizione all’elenco degli operatori economici interessati a partecipare a procedure negoziate relative ad appalti di lavori pubblici che saranno indette dall’Amministrazione Comunale nell’anno 2016, chiedo di essere cancellato dall’Elenco dopo l’espletamento della procedura.

Data -----------------------

TIMBRO DELL’IMPRESA O SOCIETA’
FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE