Allegato sub lettera A) all’Avviso di manifestazione di interesse

MANIFESTAZIONE DI INTERESSE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI POSSESSO DEI REQUISITI PER L’AFFIDAMENTO DEL FORNITURA E POSA IN OPERA DI UN CONTAINER AD USO PUNTO RISTORO PRESSO IL SERRAGLIO

AL COMUNE DI PRATO
SERVIZIO GOVERNO DEL TERRITORIO 
 U.O.C. Valorizzazione del Territorio

Il sottoscritto………………………………………………..nato a……………………………………..
Prov.………il…………………e residente in……………………Prov.…………………., domiciliato   per la carica  in nella sede dell’Ente che rappresenta, il quale rende la presente dichiarazione nella sua qualità di ………………………………..…… e quindi legale rappresentante della Società…………………..…………con sede in………………………………………..Prov.…………in Via/piazza…………………………………………………………………………..n…………………….codice fiscale …..…………………….………….……; partita IVA..……………………………………
telefono…………...…., fax………………….., e-mail………………………… pec.……………………    
Posizione INPS di…………………………matr. n…….…………….
Posizione INAIL di……………………….matr. n. …………………..
CCNL applicato……………………………………………………….

DICHIARA
o	Di manifestare l’interesse a partecipare alla procedura negoziata per l’affidamento di fornitura e posa in opera di un container ad uso punto ristoro presso il Serraglio

ed a tal fine, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, 

DICHIARA

1.	di non essere incorso in nessuna delle cause di esclusione di cui all’art. 80 del D.Lgs. 50/2016
2.	di essere iscritto alla Camera di Commercio Industria Agricoltura ed Artigianato per l’esercizio dell’attività oggetto dell’invito;
3.	che non sussistono a proprio carico, condanne od altri provvedimenti che comportino la perdita o la sospensione della capacità di contrattare con la Pubblica Amministrazione;
4.	di aver preso visione e accettare tutte le disposizioni contenute nel citato avviso di manifestazione di interesse.

Al presente modello (ovvero allo stampato che riproduce o integra il contenuto del presente modello) deve essere allegata copia fotostatica, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità a pena di inammissibilità della domanda. Nel caso in cui la firma sociale sia stabilita in maniera congiunta, la sottoscrizione del presente modello deve essere effettuata, a pena di inammissibilità della domanda, da tutti i legali rappresentanti, della Impresa/Società. Nel qual caso le copie dei documenti di identità dovranno essere ovviamente presentate per ciascuno dei firmatari, sempre a pena di inammissibilità della domanda.

Data ................................................

									FIRMA…………………………………