aLLEGATO E) - DGUE

Modello di formulario per il documento di gara unico europeo (DGUE)

Parte I: Informazioni sulla procedura di appalto e sull'amministrazione aggiudicatrice o ente aggiudicatore

Parte I: informazioni sula procedura di appalto 
Le informazioni richieste dalla parte I saranno acquisite automaticamente a condizione che per generare e compilare il DGUE sia utilizzato il servizio DGUE in formato elettronico. In caso contrario tali informazioni devono essere inserite dall'operatore economico.
Identità del committente 	Risposta:	
Nome 
Codice fiscale 
Partita IVA 	Comune di Prato
84006890481
00337360978	
Titolo o breve descrizione dell'appalto  	procedura negoziata per l’affidamento della prestazione di servizio relativa alla direzione dei lavori e all’attività di contabilità dei lavori inerente la realizzazione di Medialibrary, Coworking, Bar e Piazza nell’ambito del Progetto di Innovazione Urbana (P.I.U.)
	
Numero di riferimento attribuito al fascicolo dall'amministrazione aggiudicatrice o ente aggiudicatore (ove esistente):	[   ]	
CIG 
CUP (ove previsto)
Codice progetto (ove l’appalto sia finanziato o cofinanziato con fondi europei)		7540353025 
C37G16000000001

Tutte le altre informazioni in tutte le sezioni del DGUE devono essere inserite dall'operatore economico
PARTE II: INFORMAZIONI SULL'OPERATORE ECONOMICO 
A: Informazioni sull'operatore economico
A.1) Dati identificativi	Risposta:	
Nome:	[   ]	
Partita IVA	  [   ]	
Indirizzo postale: 	[……………]	
Telefono:
PEC 
e-mail:
(indirizzo Internet o sito web) (ove esistente):	[……………]
[……………]
[……………]
[……………]	
A.2) Forma della partecipazione:	Risposta:	
L'operatore economico partecipa alla procedura di appalto insieme ad altri ()?	[ ] Sì [ ] No	
In caso affermativo, accertarsi che gli altri operatori interessati forniscano un DGUE distinto.	
In caso affermativo:
a)	Specificare il ruolo dell'operatore economico nel raggruppamento, ovvero consorzio, GEIE, rete di impresa di cui all’ art. 45, comma 2, lett. d), e), f) e g) e all’art. 46, comma 1, lett. a), b), c), d) ed e) del Codice  (capofila, responsabile di compiti specifici,ecc.):

b)    Indicare gli altri operatori economici che compartecipano alla procedura di appalto:

c)   Se pertinente, indicare il nome del raggruppamento partecipante:

d)  Se pertinente, indicare la denominazione degli operatori economici facenti parte di un consorzio di cui all’art. 45, comma 2, lett. b) e c), o di una società di professionisti di cui all’articolo 46, comma 1, lett. f) che eseguono le prestazioni oggetto del contratto.	

a): […………..…]

b): […………..…]

c): […………..…]

d): […….……….]	
Lotti	Risposta:	
Se pertinente, indicare il lotto o i lotti per i quali l'operatore economico intende presentare un'offerta:	[   ]	

C: Informazioni sull'affidamento SULLE Capacità di altri soggetti (Articolo 89 del Codice - Avvalimento)
Affidamento:	Risposta:	
L'operatore economico fa affidamento sulle capacità di altri soggetti per soddisfare i criteri di selezione della parte IV e rispettare i criteri e le regole (eventuali) della parte V?
In caso affermativo: 
Indicare la denominazione degli operatori economici di cui si intende avvalersi:
Indicare i requisiti oggetto di avvalimento:	[ ]Sì [ ]No

[………….…]
[………….…]	
In caso affermativo, indicare la denominazione degli operatori economici di cui si intende avvalersi, i requisiti oggetto di avvalimento e presentare per ciascuna impresa ausiliaria un DGUE distinto, debitamente compilato e firmato dai soggetti interessati, con le informazioni richieste dalle sezioni A e B della presente parte, dalla parte III, dalla parte IV ove pertinente e dalla parte VI.
b: Informazioni concernenti i subappaltatori sulle cui capacità l'operatore economico non fa  affidamento (Articolo 105 del Codice - Subappalto)
(Tale sezione è da compilare solo se le informazioni sono esplicitamente richieste dall'amministrazione aggiudicatrice o dall'ente aggiudicatore).
Subappaltatore:	Risposta:	
L'operatore economico intende subappaltare parte del contratto a terzi? 
In caso affermativo:
Elencare le prestazioni o lavorazioni che si intende subappaltare e la relativa quota (espressa in percentuale) sull’importo contrattuale:  
Nel caso ricorrano le condizioni di cui all’articolo 105, comma 6, del Codice, indicare la denominazione dei subappaltatori proposti:	[ ]Sì [ ]No

 [……………….]    [……………….]

[……………….	

Parte III: Motivi di esclusione (Articolo 80 del Codice)
A: Motivi legati a condanne penali
L'articolo 57, paragrafo 1, della direttiva 2014/24/UE stabilisce i seguenti motivi di esclusione (Articolo 80, comma 1, del Codice):
1.	Partecipazione a un’organizzazione criminale ()
2.	Corruzione()
3.	False comunicazioni sociali;
4.	Frode();
5.	Reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche ();
6.	Riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento al terrorismo ();
7.	Lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani()
CODICE
8.	Ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione (lettera g) articolo 80, comma 1, del Codice); 
Motivi legati a condanne penali ai sensi delle disposizioni nazionali di attuazione dei motivi stabiliti dall'articolo 57, paragrafo 1, della direttiva (articolo 80, comma 1, del Codice):	Risposta:	
I soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del Codice sono stati condannati con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena richiesta ai sensi dell’articolo 444 del Codice di procedura penale per uno dei motivi indicati sopra con sentenza pronunciata non più di cinque anni fa o, indipendentemente dalla data della sentenza, in seguito alla quale sia ancora applicabile un periodo di esclusione stabilito direttamente nella sentenza ovvero desumibile ai sensi dell’art. 80 comma 10? 

	[ ] Sì [ ] No

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[…………….…][………………][……..………][…..……..…] ()	
In caso affermativo, indicare ():

a)	la data della condanna, del decreto penale di condanna o  della sentenza di applicazione della pena su richiesta, la relativa durata e il reato commesso tra quelli riportati all’articolo 80, comma 1, lettera da a) a g) del Codice e i motivi di condanna,

b) dati identificativi delle persone condannate [ ];

c) se stabilita direttamente nella sentenza di condanna la durata della pena accessoria, indicare: 	
a) Data:[  ], durata [   ], lettera comma 1, articolo 80 [  ], motivi:[       ] 

b) [……]

c) durata del periodo d'esclusione [..…], lettera comma 1, articolo 80 [  ], 	
In caso di sentenze di condanna, l'operatore economico ha adottato misure sufficienti a dimostrare la sua affidabilità nonostante l'esistenza di un pertinente motivo di esclusione (autodisciplina o “Self-Cleaning”, cfr. articolo 80, comma 7)?	
[ ] Sì [ ] No	
In caso affermativo, indicare:
1)	la sentenza di condanna definitiva ha riconosciuto l’attenuante della collaborazione come definita dalle singole fattispecie di reato?
2)	Se la sentenza definitiva di condanna prevede una pena detentiva non superiore a 18 mesi?
3)	in caso di risposta affermativa per le ipotesi 1) e/o 2), i soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del Codice:
-	hanno risarcito interamente il danno?
-	si sono impegnati formalmente a risarcire il danno?

4)	per le ipotesi 1) e 2 l’operatore economico ha adottato misure di carattere tecnico o organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori illeciti o reati ?

5) se le sentenze di condanne  sono state emesse nei confronti dei soggetti cessati di cui all’art. 80 comma 3, indicare le misure che dimostrano la completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata:	
 [ ] Sì [ ] No

[ ] Sì [ ] No

[ ] Sì [ ] No
[ ] Sì [ ] No

[ ] Sì [ ] No
In caso affermativo elencare la documentazione pertinente [    ] e, se disponibile elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[……..…][…….…][……..…][……..…]  

[……..…]	

B: MOTIVI LEGATI AL PAGAMENTO DI IMPOSTE O CONTRIBUTI PREVIDENZIALI
Pagamento di imposte, tasse o contributi previdenziali (Articolo 80, comma 4, del Codice):	Risposta:	
L'operatore economico ha soddisfatto tutti gli obblighi relativi al pagamento di imposte, tasse o contributi previdenziali, sia nel paese dove è stabilito sia nello Stato membro dell'amministrazione aggiudicatrice o dell'ente aggiudicatore, se diverso dal paese di stabilimento?	[ ] Sì [ ] No	
In caso negativo, indicare:a)   Paese o Stato membro interessato
b)   Di quale importo si tratta

c)   Come è stata stabilita tale inottemperanza:

1)   Mediante una decisione giudiziaria o amministrativa:
•	Tale decisione è definitiva e vincolante?
•	Indicare la data della sentenza di condanna o della decisione.
•	Nel caso di una sentenza di condanna, se stabilita direttamente nella sentenza di condanna, la durata del periodo d'esclusione:
2)    In altro modo? Specificare:
d)   L'operatore economico ha ottemperato od ottempererà ai suoi obblighi, pagando o impegnandosi in modo vincolante a pagare le imposte, le tasse o i contributi previdenziali dovuti, compresi eventuali interessi o multe, avendo effettuato il pagamento o formalizzato l’impegno prima della scadenza del termine per la presentazione della domanda (articolo 80 comma 4, ultimo periodo, del Codice)?	Imposte/tasse	Contributi previdenziali	
	
a) [………..…]

b) [……..……]

c1) [ ] Sì [ ] No
-     [ ] Sì [ ] No
- [………………]
- [………………]

c2) [………….…]

d) [ ] Sì [ ] No

In caso affermativo, fornire informazioni dettagliate: [……] 	
a) [………..…]

b) [……..……]

c1) [ ] Sì [ ] No
-     [ ] Sì [ ] No
- [………………]
- [………………]

c2) [………….…]

d) [ ] Sì [ ] No

In caso affermativo, fornire informazioni dettagliate: [……]	
Se la documentazione pertinente relativa al pagamwento di imposte o contributi previdenziali è disponibile elettronicamente, indicare:	 (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione)(): 
[……………][……………][…………..…]	

C: motivi legati a insolvenza, conflitto di interessi o illeciti professionali ()
Informazioni su eventuali situazioni di insolvenza, conflitto di interessi o illeciti professionali	Risposta:	
L'operatore economico ha violato, per quanto di sua conoscenza, obblighi applicabili in materia di salute e sicurezza sul lavoro, di diritto ambientale, sociale e del lavoro, () di cui all’articolo 80, comma 5, lett. a), del Codice ?

In caso affermativo, l'operatore economico ha adottato misure sufficienti a dimostrare la sua affidabilità nonostante l'esistenza di un pertinente motivo di esclusione (autodisciplina 
o “Self-Cleaning, cfr. articolo 80, comma 7)?

In caso affermativo, indicare:

1) L’operatore economico
-	ha risarcito interamente il danno?
-	si  è impegnato formalmente a risarcire il danno?

2)	l’operatore economico ha adottato misure di carattere tecnico o organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori illeciti o reati ?

[ ] Sì [ ] No
	
	[ ] Sì [ ] No

[ ] Sì [ ] No
[ ] Sì [ ] No

[ ] Sì [ ] No
In caso affermativo elencare la documentazione pertinente [    ] e, se disponibile elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[……..…][…….…][……..…][……..…]  	
L'operatore economico si trova in una delle seguenti situazioni oppure è sottoposto a un procedimento per l’accertamento di una delle seguenti situazioni di cui all’articolo 80, comma 5, lett. b), del Codice:

a) fallimento

In caso affermativo: 
-	il curatore del fallimento è stato autorizzato all’esercizio provvisorio ed è stato autorizzato dal giudice delegato a partecipare a procedure di affidamento di contratti pubblici (articolo 110, comma 3, lette. a) del Codice) ?

-	la partecipazione alla procedura di affidamento è stata subordinata ai sensi dell’art. 110, comma 5, all’avvalimento di altro operatore economico?

b) liquidazione coatta

c) concordato preventivo
   
 d) è ammesso a concordato con continuità aziendale 

In caso di risposta affermativa alla lettera d):
-	è stato autorizzato dal giudice delegato ai sensi dell’ articolo 110, comma 3, lett. a) del Codice?  

-	la partecipazione alla procedura di affidamento è stata subordinata ai sensi dell’art. 110, comma 5, all’avvalimento di altro operatore economico?

[ ] Sì [ ] No

[ ] Sì [ ] No
In caso affermativo indicare gli estremi dei provvedimenti 
[………..…]  [………..…]

[ ] Sì [ ] No 
In caso affermativo indicare l’Impresa ausiliaria 
[………..…]
[ ] Sì [ ] No

[ ] Sì [ ] No

[ ] Sì [ ] No 

[ ] Sì [ ] No 
In caso affermativo indicare l’Impresa ausiliaria 
[………..…] 	
L'operatore economico si è reso colpevole di gravi illeciti professionali() di cui all’art. 80 comma 5 lett. c) del Codice? 

In caso affermativo, fornire informazioni dettagliate, specificando la tipologia di illecito:	[ ] Sì [ ] No

[………………]	
In caso affermativo, l'operatore economico ha adottato misure di autodisciplina? 

In caso affermativo, indicare:
1) L’operatore economico:
-	ha risarcito interamente il danno?
-	si  è impegnato formalmente a risarcire il danno?

2)	l’operatore economico ha adottato misure di carattere tecnico o organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori illeciti o reati ?

	[ ] Sì [ ] No

[ ] Sì [ ] No
[ ] Sì [ ] No

[ ] Sì [ ] No
In caso affermativo elencare la documentazione pertinente [    ] e, se disponibile elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[……..…][…….…][……..…][……..…]  	
L'operatore economico è a conoscenza di qualsiasi conflitto di interessi() legato alla sua partecipazione alla procedura di appalto (articolo 80, comma 5, lett. d) del Codice)?

In caso affermativo, fornire informazioni dettagliate sulle modalità con cui è stato risolto il conflitto di interessi:	[ ] Sì [ ] No

[………….]	
L'operatore economico o un'impresa a lui collegata ha fornito consulenza all'amministrazione aggiudicatrice o all'ente aggiudicatore o ha altrimenti partecipato alla preparazione della procedura d'aggiudicazione (articolo 80, comma 5, lett. e) del Codice?
In caso affermativo, fornire informazioni dettagliate sulle misure adottate per prevenire le possibili distorsioni della concorrenza:	[ ] Sì [ ] No

 […………………]	
L'operatore economico può confermare di:
a)	non essersi reso gravemente colpevole di false dichiarazioni nel fornire le informazioni richieste per verificare l'assenza di motivi di esclusione o il rispetto dei criteri di selezione,

b)    non avere occultato tali informazioni?	
[ ] Sì [ ] No

[ ] Sì [ ] No	

D: Altri motivi di esclusione eventualmente previsti dalla legislazione nazionale dello Stato membro dell'amministrazione aggiudicatrice o dell'ente aggiudicatore
Motivi di esclusione previsti esclusivamente dalla legislazione nazionale (articolo  80, comma 2 e comma 5, lett. f), g), h), i), l), m) del Codice e art. 53 comma 16-ter del D. Lgs. 165/2001	Risposta:	
Sussistono  a carico dell’operatore economico cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159  o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'articolo 84, comma 4, del medesimo decreto, fermo restando quanto previsto dagli articoli 88, comma 4-bis, e 92, commi 2 e 3, del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159, con riferimento rispettivamente alle comunicazioni antimafia e alle informazioni antimafia (Articolo 80, comma 2, del Codice)?	[ ] Sì [ ] No
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[…………….…][………………][……..………][…..……..…] ()	
L’operatore economico si trova in una delle seguenti situazioni?
1.	è stato soggetto alla sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c) del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231 o ad altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81 (Articolo 80, comma 5, lettera f); 

2.	è iscritto nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione di qualificazione, per il periodo durante il quale perdura l'iscrizione (Articolo 80, comma 5, lettera g); 

3.	ha violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55 (Articolo 80, comma 5, lettera h)? 
In caso affermativo  :
- indicare la data dell’accertamento definitivo e l’autorità o organismo di emanazione:

- la violazione è stata rimossa ?

4.	è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla legge 12 marzo 1999, n. 68
(Articolo 80, comma 5, lettera i); 

5.	è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203?

In caso affermativo:

- ha denunciato i fatti all’autorità giudiziaria?

- ricorrono i casi previsti all’articolo 4, primo comma, della Legge 24 novembre 1981, n. 689 (articolo 80, comma 5, lettera l) ? 

6.	si trova rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale (articolo 80, comma 5, lettera m)?	
[ ] Sì [ ] No
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[………..…][……….…][……….…]

[ ] Sì [ ] No
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[………..…][……….…][……….…]

[ ] Sì [ ] No

[………..…][……….…][……….…]

[ ] Sì [ ] No
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[………..…][……….…][……….…]

[ ] Sì [ ] No    [ ] Non è tenuto alla disciplina legge 68/1999
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[………..…][……….…][……….…]
Nel caso in cui l’operatore non è tenuto alla disciplina legge 68/1999 indicare le motivazioni:
(numero dipendenti e/o altro ) [………..…][……….…][……….…]

[ ] Sì [ ] No

[ ] Sì [ ] No 

[ ] Sì [ ] No

[ ] Sì [ ] No

[ ] Sì [ ] No	
7.	L’operatore economico  si trova nella condizione prevista dall’art. 53 comma 16-ter del D.Lgs. 165/2001 (pantouflage o revolving door) in quanto ha concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e, comunque, ha attribuito incarichi ad ex dipendenti della stazione appaltante che hanno cessato il loro rapporto di lavoro da meno di tre anni e che negli ultimi tre anni di servizio hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto della stessa stazione appaltante nei confronti del medesimo operatore economico ? 	[ ] Sì [ ] No

Parte IV: Criteri di selezione

A: Idoneità (Articolo 83, comma 1, lettera a), del Codice) 
Idoneità	Risposta	
1)	Iscrizione in un registro professionale o commerciale tenuto nello Stato membro di stabilimento ()

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:	[………….…]

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione): 
[…………][……..…][…………]	
2)	Per gli appalti di servizi:
È richiesta una particolare autorizzazione o appartenenza a una particolare organizzazione (elenchi, albi, ecc.) per poter prestare il servizio di cui trattasi nel paese di stabilimento dell'operatore economico? 

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:	
[ ] Sì [ ] No

In caso affermativo, specificare quale documentazione e se l'operatore economico ne dispone: [ …] [ ] Sì [ ] No

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione): 
[…………][……….…][…………]	

b: Capacità tecniche e professionali (Articolo 83, comma 1, lettera c), del Codice)
Capacità tecniche e professionali	Risposta:	
1)       Nei due anni precedenti l'invio della lettera di invito ad offrire, l'operatore economico ha  prestato i seguenti servizi principali: indicare nell'elenco gli importi, le date e i destinatari, pubblici o privati():	Numero di anni (periodo specificato nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara): 
[……………..]
Descrizione	
importi	
date	
destinatari	

	

	
2)   Utilizza le seguenti attrezzature tecniche e adotta le seguenti misure per garantire la qualità e dispone degli strumenti di studio e ricerca indicati di seguito: 	[……….…]	
3)       Per la fornitura di prodotti o la prestazione di servizi complessi o, eccezionalmente, di prodotti o servizi richiesti per una finalità particolare:

L'operatore economico consentirà l'esecuzione di verifiche() delle sue capacità di produzione o strutture tecniche e, se necessario, degli strumenti di studio e di ricerca di cui egli dispone, nonché delle misure adottate per garantire la qualità?	

[ ] Sì [ ] No

4)       Indicare i titoli di studio e professionali di cui sono in possesso:
a)       lo stesso prestatore di servizi o imprenditore,
e/o (in funzione dei requisiti richiesti nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara)

b)       i componenti della struttura tecnica-operativa/ gruppi di lavoro:	

a) [………..…]

b) [………..…]	
5)       Per l'esecuzione dell'appalto l'operatore economico disporrà dell'attrezzatura, del materiale e dell'equipaggiamento tecnico seguenti:	[…………]	

Parte V: Dichiarazioni finali
Il sottoscritto ________________________________ dichiara che le informazioni riportate nelle precedenti parti da II a V sono veritiere e corrette e che il sottoscritto/i sottoscritti è/sono consapevole/consapevoli delle conseguenze di una grave falsa dichiarazione, ai sensi dell’articolo 76 del DPR N. 445 del 2000.
Ferme restando le disposizioni degli articoli  40, 43 e 46 del DPR n. 445 del 2000, il sottoscritto: ___________________________________ dichiara di essere in grado di produrre, su richiesta e senza indugio, i certificati e le altre forme di prove documentali del caso, eccetto il caso in cui l'amministrazione aggiudicatrice o l'ente aggiudicatore abbiano la possibilità di acquisire direttamente la documentazione complementare accedendo a una banca dati nazionale che sia disponibile gratuitamente in un qualunque Stato membro ().
Il sottoscritto ____________________________________ autorizza il Comune di Prato ad accedere ai documenti complementari alle informazioni, di cui alle parti, sezioni e punti del presente documento di gara unico europeo compilati, ai fini della procedura di appalto di servizi in questione.

Data
luogo 

								  firma
							__________________________