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da Euro 16,00

                                   
                                            Al Comune di Prato

Progetto finanziato a valere sul FSE, programmazione 2014-2020, "PON Inclusione"- Proposta di intervento per l'attuazione del SIA/REI(azione 9.1.1) "Social Board" del Comune di Prato. Affidamento dei servizi per la promozione e la realizzazione di servizi di prossimità e di animazione territoriale finalizzati alla costruzione di una strategia per l’inclusione sociale e lo sviluppo di interventi di accompagnamento all’autonomia socio-lavorativa, di coaching, di formazione, di auto-imprenditorialità, in favore di soggetti  svantaggiati ed a rischio di esclusione sociale titolari di sostegno al reddito (Rei) Indizione di una procedura aperta ai sensi dell'art. 59 e 60 del D. Lgs. n. 50/2016, secondo il criterio dell'offerta economicamente più vantaggiosa. 
CIG:  7445350130  CUP: C31E17000410006 CPV 85312000/9 Servizi assistenza sociale senza alloggio
Mod. 1 – Domanda di partecipazione alla gara 
-
Io sottoscritto ……………………………………………………………………………………….….………..…….………
nato a ………….................................……………... il ..............................…….. C.F. ................................................
dichiaro di essere autorizzato a rappresentare legalmente, ai fini della partecipazione alla presente gara
l’Impresa / Società .....................................................................…………… forma giuridica ....………...............….
codice fiscale ....................……….................., partita I.V.A. ....….......….......………....................,
nella mia qualità di .......….......................................................................................………..............….....................
(indicare se legale rappresentante o procuratore)
(se procuratore) giusta procura generale / speciale n. …….….……........... del ..……..………..................................,
(contrassegnare l’ipotesi che ricorre)
    che si allega in copia conforme all’originale (allegare copia conforme della procura)
    che conferisce i poteri rappresentativi risultanti dalla visura camerale del concorrente.

N.B.: - se la domanda di partecipazione alla gara è formulata congiuntamente da più imprese riprodurre le sezioni 1, 2, 3 e, eventualmente, 4 per ogni impresa - per ogni impresa vanno presentate la dichiarazione sostitutiva di certificazioni come da modello 3 e il DGUE

CHIEDO / CHIEDIAMO

di partecipare alla gara in oggetto nella seguente forma:
(contrassegnare, secondo l’ipotesi che ricorre, una delle voci 1,2,3,4,5,6,7,8 e, qualora si sia contrassegnata la voce 8, una delle voci 8a, 8b o 8c e una delle voci 8d, 8e o 8f; compilare inoltre con i dati necessari le dichiarazioni in corrispondenza della voce contrassegnata)
 1  esclusivamente come soggetto singolo,
(si intendono soggetti singoli quelli previsti dall’art. 45 comma 2 lett. a), b), e c) del D.lgs. 50/2016 e quelli previsti dall’art. 45 comma 1 del D.Lgs. 50/2016 che non hanno natura plurisoggettiva, tutti se non partecipano nell’ambito di altre tipologie di operatori economici) 
OPPURE in caso di soggetti di cui all’art. 45 comma 2 lett. d), e) e g) del D.lgs 50/2016 già formalmente costituiti:
 2 	 come membro del raggruppamento temporaneo di concorrenti ex art. 45 c. 2 lett. d) del D.Lgs. 50/2016
 3 	 come membro del consorzio ordinario di concorrenti ex art. 45 c. 2 lett. e) del D.Lgs. 50/2016
 4 	 come membro del soggetto che ha stipulato il contratto di gruppo europeo di interesse economico (GEIE) ai sensi del decreto legislativo 23 luglio 1991, n. 240 ex art. 45 c. 2 lett. g) D.Lgs. 50/2016
Costituito con atto del Notaio …………………… in data …………… a ……….………… n. rep. ……………………
formato da:
(indicare denominazione sociale, forma giuridica, codice fiscale e sede legale delle imprese che costituiscono il raggruppamento – se si è contrassegnata la voce 2 - oppure che sono consorziate – se si è contrassegnata la voce 3 - oppure che costituiscono il GEIE – se si è contrassegnata la voce 4)
- (ragione sociale) …………………….............. C.F. ……………… con sede in ..................................................
- (ragione sociale) ………..………………... C.F. ………………….. con sede in ..................................................
la cui impresa capogruppo (ovvero mandataria) è:
- (ragione sociale) …………………........…..................................……………………………………………………
e partecipa alla presente gara assumendo una quota dell’appalto pari al ................ %
N.B. ripetere per ogni attività
[attività] per la quota del ................ %
(N.B. riprodurre per ciascuna impresa mandante o consorziata diversa dalla capogruppo)
N.B.: nella dichiarazione che precede è obbligatorio l’inserimento delle quote dell’appalto assunte da ciascuna impresa raggruppata o consorziata, facendo attenzione che l’appalto sia assunto per intero e che siano rispettate le norme di cui al punto 7.4 del disciplinare di gara.

 (N.B. riprodurre per ciascuna impresa mandante o consorziata diversa dalla capogruppo)
OPPURE in caso di soggetti di cui all’art. 45 comma 2 lett. d) ed e) del D.lgs 50/2016 non ancora costituiti ai sensi dell’art. 48 comma 8 del predetto D.lgs 50/2016:
 5 	 come membro del raggruppamento temporaneo di concorrenti ex art. 45 c. 2 lett. d) del D.Lgs. 50/2016
 6 	 come membro del consorzio ordinario di concorrenti ex art. 45 c. 2 lett. e) del D.Lgs. 50/2016
che in caso di aggiudicazione si assume l’impegno di costituire, uniformandosi alla disciplina vigente conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa qualificata come mandataria che stipulerà il contratto in nome e per conto delle mandanti/consorziate, fra:
(indicare denominazione sociale, forma giuridica, codice fiscale e sede legale delle imprese che costituiranno il raggruppamento – se si è contrassegnata la voce 5 - oppure che si consorzieranno – se si è contrassegnata la voce 6.
- (ragione sociale) …………………….............. C.F. ……………… con sede in ..................................................
- (ragione sociale) …………………….............. C.F. ……………… con sede in ..................................................
la cui impresa capogruppo (ovvero mandataria) sarà:
- (ragione sociale) …………………........…..................................……………………………………………………
e partecipa alla presente gara assumendo una quota dell’appalto pari al ................ %
mentre le citate Imprese mandanti o altre consorziate partecipano alla gara assumendo, ciascuna, le seguenti  quote dell’appalto pari al ................ %
 (N.B. riprodurre per ciascuna impresa mandante o consorziata diversa dalla capogruppo)
N.B.: nella dichiarazione che precede è obbligatorio l’inserimento delle quote dell’appalto assunte da ciascuna impresa raggruppata o consorziata, facendo attenzione che l’appalto sia assunto per intero e che siano rispettate le norme di cui al punto 7.4 del disciplinare di gara.

OPPURE in caso di soggetti di cui all’art. 45  comma 1 del D.lgs.  50/2016:

 7 	 come operatore economico stabilito in altro stato membro costituito conformemente alla legislazione vigente nel proprio Paese ex art. 45 comma 1 del D.lgs. 50/2016
avente la seguente composizione e riferimento normativo:
se l’operatore economico è composto da più imprese riportarne gli estremi e precisare i riferimenti normativi in base ai quali l’operatore economico è costituito e può partecipare alla presente gara - in tal caso presentare la dichiarazione circa le parti dell’appalto assunte da ciascuna impresa raggruppata  analogamente a quanto previsto nel presente modello per i soggetti di cui all’art. 45 comma 2 lett. d), e), f) ed g) del D.lgs. 50/2016.
- (ragione sociale) …………………….............. C.F. ……………… con sede in ..................................................
OPPURE in caso di soggetti di cui all’art. 45 comma 2 lett. f) del D.lgs 50/2016:
 8 	 come membro della rete di imprese ex art. 45 comma 2 lett. f) del D.lgs. 50/2016:
(contrassegnare l’ipotesi che ricorre se si è contrassegnata la voce 8)
 8a 	con organo comune con potere di rappresentanza e con soggettività giuridica

 8b 	con organo comune con potere di rappresentanza, ma senza soggettività giuridica

 8c 	senza soggettività giuridica e senza organo comune o con organo comune privo di potere di rappresentanza
che le imprese retiste che partecipano al presente appalto sono le seguenti:
(indicare denominazione sociale, forma giuridica, codice fiscale e sede legale delle imprese retiste che partecipano al presente appalto se si è contrassegnata una delle voci 8a, 8b o 8c)
- (ragione sociale) …………………….............. C.F. ……………… con sede in ..................................................
l’impresa retista capogruppo (ovvero mandataria) sarà:
- (ragione sociale) …………………........…..................................……………………………………………………
e partecipa alla presente gara assumendo una quota dell’appalto pari al ................ %
mentre le citate Imprese retiste mandanti partecipano alla gara assumendo, ciascuna, le seguenti parti dell’appalto:
- (ragione sociale) ……………………………………………………  quota dell’appalto pari al ................ %
 (N.B. riprodurre per ciascuna impresa mandante)
N.B.: nella dichiarazione che precede è obbligatorio l’inserimento delle quote dell’appalto assunte da ciascuna impresa retista, facendo attenzione che l’appalto sia assunto per intero e che siano rispettate le norme di cui al comma 7.4 del disciplinare di gara.
che l’impresa retista mandataria assume tale qualifica in forza:
(contrassegnare l’ipotesi che ricorre se si è contrassegnata una delle voci 8a, 8b o 8c)
 8d  del contratto di rete (allegare il contratto di rete fra la documentazione amministrativa di gara);
 8e  del seguente specifico mandato già conferito
(specificare i dati) .........................................................................................................................................
(allegare il mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza fra la documentazione amministrativa di gara);
 8f  di contratto di mandato che le imprese retiste si impegnano a stipulare in caso di aggiudicazione uniformandosi alla disciplina vigente in materia di raggruppamenti temporanei
DICHIARO / DICHIARIAMO INOLTRE

(solo per i consorzi di cui all’art. 45 comma 2 lett. b) e c) D.lgs. 50/2016) - riprodurre per ogni consorzio
che l’impresa .......................................................................... è un (contrassegnare la voce che interessa)
  9 	consorzio di cui all’art. 45 comma 2 lett. b) del D.Lgs 50/2016
 10 	consorzio di cui all’art. 45 comma 2 lett. c) del D.Lgs 50/2016
e che i consorziati per i quali il consorzio concorre, relativamente ai quali ultimi consorziati opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma, sono i seguenti:
(indicare denominazione sociale, forma giuridica, codice fiscale, sede legale):
- (ragione sociale) …………………….............. C.F. ……………… con sede in ..................................................
- (ragione sociale) …………………….............. C.F. ……………… con sede in ..................................................
11  che, in caso di aggiudicazione dell’appalto, l’impresa che rappresento intende affidare in subappalto, nei limiti di legge, le seguenti attività:
(la volontà di utilizzare il subappalto si dichiara nella parte II, sezione D del DGUE, dove va indicata anche la terna dei subappaltatori; nel caso il subappalto riguardi anche le attività maggiormente esposte a rischio di infiltrazione mafiosa compilare anche la sezione 8)
	per la quale indica la seguente terna di subappaltatori:
	Attività ……………………………………………………………………………………………………………………………
impresa: ............................................................................... C.F. ............................................................
impresa: ............................................................................... C.F. ............................................................
Data ................................................

TIMBRO DELL’IMPRESA O SOCIETÀ
FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE

N.B.:
Allegare  copia fotostatica di un documento d’identità del sottoscrittore
Nel caso firmi un procuratore, allegare copia conforme all’originale della procura oppure, nel solo caso in cui dalla visura camerale del concorrente risulti l’indicazione espressa dei poteri rappresentativi conferiti con la procura, per la dichiarazione sostitutiva resa dal procuratore attestante la sussistenza dei poteri rappresentativi risultanti dalla visura vale quanto già indicato nella sezione 2 dell’intestazione del presente modello ove il procuratore afferma di essere autorizzato a rappresentare l’impresa.