Appalto per l’affidamento dei lavori di Raddoppio del viale L. da Vinci nel tratto compreso tra via Marx e via Nenni – Realizzazione viabilità comunale a raso e di un parco lineare per il quartiere del Soccorso/Lotto A2 – Gara n. 6946032 
Mod. 3 – Dichiarazione sostitutiva di certificazioni 
Io sottoscritto ……………………………………………………………………………………….….………..…….………
nato a ………………………... il ........……..................... nella mia qualità di .......…………..............….....................
(eventualmente) giusta procura generale / speciale n. …….….……........... del ..……..………..................................,
autorizzato a rappresentare legalmente l’Impresa / Società avente:
Ragione Sociale: ……………………………………………….………………..….........................................................
codice fiscale ....................………..…….................., partita I.V.A. ....….........................….......………....................,
essendo a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti in seguito al provvedimento emanato.
Dichiaro
(per le Imprese con sede in uno Stato estero, indicare i dati risultanti dall’Albo o Registro professionale dello Stato di appartenenza).
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1)	Che l’Impresa / Società:
- ha la seguente forma giuridica ……………………………………………………………………………………
- è iscritta al n. …………………………………del REA
- è iscritta al n. …………………………………del Registro delle Imprese
nella sezione ………………………………………….
Presso la Camera di Commercio Industria e Artigianato di …………………….…………………………….
- ha il seguente oggetto sociale: …..……………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………
ed esercita le seguenti attività: ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
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2)	Che l’Impresa / Società ha sede legale in: ……………………………………………………………………….
Via ……………………………………………………………………………. n. …………………………………..
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3)	che, oltre alla sede legale precedentemente indicata, l’impresa/società ha sedi, residenze o domicili nei seguenti paesi:
………………….…………………...............……………………………….………………………………………
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4)	Che l’Impresa / Società ha i seguenti recapiti:
telefono: …………………………………………
pec: ………………………………………………
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La dichiarazione di cui al punto successivo è da rendere nel caso in cui in alternativa alla compilazione della parte II, sez. B del DGUE, il concorrente possa indicare la banca dati ufficiale o il pubblico registro da cui possano essere ricavati i dati identificativi dei soggetti indicati al comma 3 dell’art. 80 del D.Lgs. 50/2016. A tal fine è necessario che tale banca dati o registro contenga l’indicazione di tutti i predetti soggetti, come esplicitati nel disciplinare di gara all’art. 16, punto A3 che tratta del DGUE.
5)	Che i dati identificativi dei soggetti indicati al comma 3 dell’art. 80 del D.Lgs. 50/2016 possono essere ricavati dalla seguente banca dati ufficiale o pubblico Registro; ……….………………………………………
___……….……………………………………………………………………………………………………………
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La dichiarazione di cui al punto successivo è da rendere in caso di firma congiunta.
6)	che il/i seguente/i legale/i rappresentante/i:
…………………………….……………………………………………………………………………………………
…………………………..………………………………………………………………………………………………
…………………………..………………………………………………………………………………………………
ha/hanno firma congiunta con il/i seguente/i altro/i legale/i rappresentante/i:
……………………….…………………………………………………………………………………………………
……………………….…………………………………………………………………………………………………
……………………….…………………………………………………………………………………………………
e che per la presentazione dell’offerta per la presente gara d’appalto
(contrassegnare l’ipotesi che ricorre)
      è necessaria
      non è necessaria
la firma congiunta fra n …………………. legali rappresentanti
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La dichiarazione di cui al punto successivo è da rendere solo nel caso in cui il concorrente deve essere autorizzato alla partecipazione alla gara poiché in stato di fallimento o concordato con continuità aziendale.
7)	che l’impresa/società è stata autorizzata alla partecipazione a procedure per l’affidamento di contratti pubblici dal Tribunale di:
(completare con l’indicazione del tribunale che ha rilasciato l’autorizzazione e con gli estremi della stessa (n. data ecc))
………………………………………...............……………………………….………………………………………
e che per la partecipazione alla gara
(contrassegnare l’ipotesi che ricorre)
      è stato disposto
      non è stato disposto
dall’ANAC di avvalersi di un altro operatore in possesso dei requisiti di carattere generale, di capacità finanziaria, tecnica, economica, nonché di certificazione, richiesti per l'affidamento dell'appalto, che si impegni nei confronti dell'impresa concorrente e della stazione appaltante a mettere a disposizione, per la durata del contratto, le risorse necessarie all'esecuzione dell'appalto e a subentrare all'impresa ausiliata nel caso in cui questa nel corso della gara, ovvero dopo la stipulazione del contratto, non sia per qualsiasi ragione più in grado di dare regolare esecuzione all'appalto.
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La dichiarazione di cui al punto successivo è da rendere solo nel caso in cui al punto 3 sia stata dichiarata la presenza di sedi, residenze o domicili nei paesi inseriti nelle c.d. “black list”, di cui al decreto del Ministro delle finanze del 4 maggio 1999 e al decreto del Ministro dell’economia e delle finanze del 21 novembre 2001
8a)	che l’impresa/società è in possesso, per la partecipazione alla gara, dell’autorizzazione rilasciata ai sensi del D.M. 14 dicembre 2010 del Ministero dell’economia e delle finanze avente i seguenti estremi:
(completare con gli estremi dell’autorizzazione)
………………………………………...............……………………………….………………………………………
………………………………………...............……………………………….………………………………………
oppure
8b)	che l’impresa/società ha presentato in data .................. la domanda di autorizzazione alla partecipazione alla gara ai sensi dell’art. 1 comma 3 del DM 14 dicembre 2010 come da copia allegata.
(allegare copia della domanda)
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9)	che l’impresa/società è in possesso di attestazione di qualificazione rilasciata da società organismo di attestazione (SOA) regolarmente autorizzata, con i seguenti estremi:
SOA emittente: ……………………………………..
Rilascio ai sensi del …………………………………
Impresa …………………………………… C.F. ………………………………
Categorie e classifiche di qualificazione:
Cat. ……..  Classifica …….. - Cat. ……..  Classifica …….. - Cat. ……..  Classifica ……..
Cat. ……..  Classifica …….. - Cat. ……..  Classifica …….. - Cat. ……..  Classifica ……..
n. attestazione …………….
Data di rilascio attestazione in corso: ……………….
Scadenza validità triennale: …………………………..
Effettuazione verifica triennale: ……………………….
Scadenza intermedia: …………………………………. (per consorzi stabili)
Scadenza validità quinquennale: …………………………..
(Eventualmente)
Annotazione del possesso della certificazione (art. 3 com. 1, lettera mm) DPR 207/2010 valida fino al …………….. rilasciata da ……………………………………………………………………………….…………
N.B. allegare la copia conforme dell’attestazione SOA fra la documentazione amministrativa di gara
compilare la parte seguente della dichiarazione nel caso in cui l’attestazione SOA abbia validità triennale o quinquennale scaduta e sia stato stipulato il contratto per l’effettuazione della verifica triennale o per l’emissione di nuova SOA
e che l’impresa/società ha stipulato in data .............................. con la SOA ……………………………………………………. il contratto per ………………………………………………...
N.B. allegare la copia conforme del contratto per la verifica triennale o per l’emissione di nuova Attestazione SOA.per qualche categoria)
OPPURE
(compilare nel caso ci si debba qualificare ai sensi dell’art. 90 D.P.R. 207/2010)
10)	- che l’Impresa ha eseguito direttamente, nel quinquennio antecedente la data di spedizione della lettera d’invito, lavori analoghi a quelli della categoria OG3, per l’importo di Euro……………………..…;
– che l’Impresa ha sostenuto, nel quinquennio antecedente la data di spedizione della lettera d’invito, un costo complessivo per il personale dipendente, di Euro……………………..…;
– che l’Impresa ha eseguito direttamente, nel quinquennio antecedente la data di spedizione della lettera d’invito, lavori per l’importo di Euro……………………..…;
– che l’Impresa è in possesso della seguente attrezzatura tecnica:
…………………………………………………………..………..………………..………………………………..
…………………………………………………………..………..………………..………………………………..
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.
11)	………………………………
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12)	…………………………… 
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13)	di essersi recato sul luogo di esecuzione dei lavori o comunque di aver fatto visitare il luogo di esecuzione dei lavori da persona incaricata;
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La dichiarazione di cui al punto successivo riguarda il possesso dei requisiti atti alla riduzione della garanzia provvisoria:
contrassegnare i requisiti di cui si dichiara il possesso:
14)	che l’Impresa/società è in possesso dei seguenti requisiti idonei alla riduzione della garanzia provvisoria:
      possesso di certificazione del sistema di qualità conforme alle norme europee della serie UNI CEI ISO 9000 rilasciata, da organismi accreditati, ai sensi delle norme europee della serie UNI CEI EN 45000 e della serie UNI CEI EN ISO/IEC 17000 n. ……………. rilasciata da ……………………………… il ………………………….. valida fino al …………………………;
      qualità di microimpresa, piccola e media impresa o partecipazione in raggruppamento di operatori economici o consorzio ordinario costituiti esclusivamente da microimprese, piccole e medie imprese.
      possesso di registrazione al sistema comunitario di ecogestione e audit (EMAS), ai sensi del regolamento (CE) n. 1221/2009 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 25 novembre 2009 come segue …………………………………………………………………………………………………………………….;
      possesso di certificazione ambientale ai sensi della norma UNI EN ISO 14001 n. ……..…………. rilasciata da ……………………………..……….…………………… il ……………….…………….. valida fino al …………………………;
      sviluppo di un inventario di gas ad effetto serra ai sensi della norma UNI EN ISO 14064-1 o un’impronta climatica (carbon footprint ) di prodotto ai sensi della norma UNI ISO/TS 14067 come segue……………………………………………………………………………………………………………… 
N.B. allegare facoltativamente la documentazione a comprova dei requisiti, quali ad esempio, le copie conformi dei certificati di qualità.
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Data ................................................

Timbro dell’impresa o società
firma del legale rappresentante