Author: Comune di Prato
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Appalto per l’affidamento per la Semplice fornitura di switch di rete ed accessori relativi – Domanda di partecipazione alla gara - Dichiarazioni partecipante
Codice Identificativo Progetto (CUP)  n. C36G18000140004
Codice identificativo gara (CIG): 762687692C
Io sottoscritto ……………………………………………………………………………………….….………..…….………
nato a ………………………... il ........……..................... nella mia qualità di .......…………..............….....................
(eventualmente) giusta procura generale / speciale n. …….….……........... del ..……..………..................................,
autorizzato a rappresentare legalmente l’Impresa / Società avente:
Ragione Sociale: ……………………………………………….………………..….........................................................
codice fiscale ....................………..…….................., partita I.V.A. ....….........................….......………....................,
essendo a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti in seguito al provvedimento emanato.
Dichiaro
1)	Che l’Impresa / Società:
- ha la seguente forma giuridica ……………………………………………………………………………………
- è iscritta al n. …………………………………del REA
- è iscritta al n. …………………………………del Registro delle Imprese
nella sezione ………………………………………….
Presso la Camera di Commercio Industria e Artigianato di …………………….…………………………….
- ha il seguente oggetto sociale: …..……………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………
ed esercita le seguenti attività: ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
_________________________________________________________________________________________________________
2)	Che l’Impresa / Società ha sede legale in: ……………………………………………………………………….
Via ……………………………………………………………………………. n. …………………………………..
_________________________________________________________________________________________________________
3)	che, oltre alla sede legale precedentemente indicata, l’impresa/società ha sedi, residenze o domicili nei seguenti paesi:
………………….…………………...............……………………………….………………………………………
_________________________________________________________________________________________________________
4)	Che l’Impresa / Società ha i seguenti recapiti:
telefono: …………………………………………
pec: ………………………………………………
_________________________________________________________________________________________________________
La dichiarazione di cui al punto successivo è da rendere in caso di impresa individuale.
5)	che il titolare è:
(indicare: nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale)
- ………………………………… nato a …………………… il ……………… C.F. …….…………………………
N.B. si ricorda che in relazione al titolare vanno rese le dichiarazioni sui motivi di esclusione di cui alla parte III del DGUE
_________________________________________________________________________________________________________
La dichiarazione di cui al punto successivo è da rendere per le società in nome collettivo.
6)	che i soci sono i sigg.ri: 
(per le persone fisiche indicare: nome, cognome, data e luogo di nascita e codice fiscale)
(per le persone giuridiche indicare: ragione sociale, sede e codice fiscale)
………………………………… nato a …………………… il ……………… C.F. …….…………………………
………………………………… nato a …………………… il ……………… C.F. …….…………………………
………………………………… nato a …………………… il ……………… C.F. …….…………………………
……………………………………… con sede in ……………..…………… C.F. …….…………………………
N.B. si ricorda che in relazione ai soci delle società in nome collettivo vanno rese le dichiarazioni sui motivi di esclusione di cui alla parte III del DGUE
_________________________________________________________________________________________________________
La dichiarazione di cui al punto successivo è da rendere per le società in accomandita semplice.
7)	che i soci accomandatari sono i sigg.ri:
(per le persone fisiche indicare: nome, cognome, data e luogo di nascita e codice fiscale)
(per le persone giuridiche indicare: ragione sociale, sede e codice fiscale)
………………………………… nato a …………………… il ……………… C.F. …….…………………………
………………………………… nato a …………………… il ……………… C.F. …….…………………………
………………………………… nato a …………………… il ……………… C.F. …….…………………………
……………………………………… con sede in ……………..…………… C.F. …….…………………………
N.B. si ricorda che in relazione ai soci accomandatari vanno rese le dichiarazioni sui motivi di esclusione di cui alla parte III del DGUE
e che i soci accomandanti sono i sigg.ri:
(per le persone fisiche indicare: nome, cognome, data e luogo di nascita e codice fiscale)
(per le persone giuridiche indicare: ragione sociale, sede e codice fiscale)
………………………………… nato a …………………… il ……………… C.F. …….…………………………
………………………………… nato a …………………… il ……………… C.F. …….…………………………
………………………………… nato a …………………… il ……………… C.F. …….…………………………
……………………………………… con sede in ……………..…………… C.F. …….…………………………
_________________________________________________________________________________________________________
La dichiarazione di cui al punto successivo non è da rendere in caso di impresa individuale.
8)	che i poteri di amministrazione sono attribuiti alle seguenti persone:
(indicare per ognuno: nome, cognome, data e luogo di nascita e codice fiscale)
………………………………… nato a …………………… il ……………… C.F. …….…………………………
………………………………… nato a …………………… il ……………… C.F. …….…………………………
………………………………… nato a …………………… il ……………… C.F. …….…………………………
………………………………… nato a …………………… il ……………… C.F. …….…………………………
N.B. si ricorda che in relazione ai detentori di poteri di amministrazione vanno rese le dichiarazioni sui motivi di esclusione di cui alla parte III del DGUE
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La dichiarazione di cui al punto successivo non è da rendere in caso di impresa individuale.
9)	che la rappresentanza legale è attribuita alle seguenti persone:
(indicare per ognuno: nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, carica sociale, data di nomina  e relativa scadenza)
- ………………………………… nato a …………………… il ……………… C.F. …….…………………………
carica sociale ……………………………….. data di nomina ……………… data di scadenza ………..………
- ………………………………… nato a …………………… il ……………… C.F. …….…………………………
carica sociale ……………………………….. data di nomina ……………… data di scadenza ………..………
- ………………………………… nato a …………………… il ……………… C.F. …….…………………………
carica sociale ……………………………….. data di nomina ……………… data di scadenza ………..………
- ………………………………… nato a …………………… il ……………… C.F. …….…………………………
carica sociale ……………………………….. data di nomina ……………… data di scadenza ………..………
N.B. si ricorda che in relazione ai rappresentanti legali vanno rese le dichiarazioni sui motivi di esclusione di cui alla parte III del DGUE
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La dichiarazione di cui al punto successivo è da rendere per le società con socio unico persona fisica.
10)	che il socio unico è:
(indicare: nome, cognome, data e luogo di nascita e codice fiscale)
- ………………………………… nato a …………………… il ……………… C.F. …….…………………………
N.B. si ricorda che in relazione al socio unico persona fisica vanno rese le dichiarazioni sui motivi di esclusione di cui alla parte III del DGUE
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La dichiarazione di cui al punto successivo è da rendere per le società con meno di 4 soci diverse dalle società in nome collettivo e dalle società in accomandita semplice.
11)	che il socio di maggioranza è:
(per le persone fisiche indicare: nome, cognome, data e luogo di nascita e codice fiscale)
(per le persone giuridiche indicare: ragione sociale, sede e codice fiscale)
………………………………… nato a …………………… il ……………… C.F. …….…………………………
………………………………… nato a …………………… il ……………… C.F. …….…………………………
……………………………………… con sede in ……………..…………… C.F. …….…………………………
N.B. Si ricorda che il socio di maggioranza è colui che detiene una quota di capitale almeno del 50%
Si ricorda inoltre che in relazione al socio di maggioranza in società con meno di 4 soci vanno rese le dichiarazioni sui motivi di esclusione di cui alla parte III del DGUE
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La dichiarazione di cui al punto successivo è da rendere in caso di firma congiunta.
12)	che il/i seguente/i legale/i rappresentante/i:
…………………………….……………………………………………………………………………………………
…………………………..………………………………………………………………………………………………
…………………………..………………………………………………………………………………………………
ha/hanno firma congiunta con il/i seguente/i altro/i legale/i rappresentante/i:
……………………….…………………………………………………………………………………………………
……………………….…………………………………………………………………………………………………
……………………….…………………………………………………………………………………………………
e che per la presentazione dell’offerta per la presente gara d’appalto
(contrassegnare l’ipotesi che ricorre)
      è necessaria
      non è necessaria
la firma congiunta fra n …………………. legali rappresentanti
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13)	che l’organo di revisione è così composto:
(indicare per ognuno: nome, cognome, data e luogo di nascita e codice fiscale)
………………………………… nato a …………………… il ……………… C.F. …….…………………………
………………………………… nato a …………………… il ……………… C.F. …….…………………………
………………………………… nato a …………………… il ……………… C.F. …….…………………………
………………………………… nato a …………………… il ……………… C.F. …….…………………………
N.B. Si ricorda che in relazione componenti dell’organo di revisione vanno rese le dichiarazioni sui motivi di esclusione di cui alla parte III del DGUE
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14)	che l’organo di vigilanza è così composto:
(indicare per ognuno: nome, cognome, data e luogo di nascita e codice fiscale)
………………………………… nato a …………………… il ……………… C.F. …….…………………………
………………………………… nato a …………………… il ……………… C.F. …….…………………………
………………………………… nato a …………………… il ……………… C.F. …….…………………………
………………………………… nato a …………………… il ……………… C.F. …….…………………………
N.B. Si ricorda che in relazione componenti dell’organo di vigilanza vanno rese le dichiarazioni sui motivi di esclusione di cui alla parte III del DGUE
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15)	che i direttori tecnici sono i signori:
(indicare per ognuno: nome, cognome, data e luogo di nascita e codice fiscale)
………………………………… nato a …………………… il ……………… C.F. …….…………………………
………………………………… nato a …………………… il ……………… C.F. …….…………………………
N.B. Circa il direttore tecnico ha rilevanza solo colui che svolge tale ruolo ai sensi della normativa sui lavori pubblici.
Si ricorda inoltre che in relazione ai direttori tecnici vanno rese le dichiarazioni sui motivi di esclusione di cui alla parte III del DGUE
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16)	che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara sono cessati dalle rispettive cariche i signori:
(indicare per ognuno: nome, cognome, data e luogo di nascita e codice fiscale, carica rivestita, data di cessazione)
- ………………………………… nato a …………………… il ……………… C.F. …….…………………………
Cessato dalla carica di ……………………………………………………………….……… il ……………………
- ………………………………… nato a …………………… il ……………… C.F. …….…………………………
Cessato dalla carica di ……………………………………………………………….……… il ……………………
N.B. vanno indicati i soggetti che nell’anno antecedente la pubblicazione del bando di gara hanno ricoperto la carica di legale rappresentante, titolare incluso, di socio accomandatario in società in accomandita semplice, di socio in società in nome collettivo, di socio unico se persona fisica, di socio di maggioranza in società con meno di 4 soci, di membro del consiglio di amministrazione, di membro dell’organo di revisione o di vigilanza, di direttore tecnico, comprendendo i soggetti che hanno, in tale periodo, rivestito le predette cariche in società o imprese che sono state conferite, incorporate, fuse, o che hanno ceduto l’azienda o un ramo d’azienda all’impresa per la quale viene resa la dichiarazione.
Circa il direttore tecnico ha rilevanza solo colui che svolge tale ruolo ai sensi della normativa sui lavori pubblici.
Si ricorda inoltre che in relazione ai soggetti cessati nell’anno antecedente la pubblicazione del bando di gara vanno rese le dichiarazioni sui motivi di esclusione di cui alla parte III del DGUE
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La dichiarazione di cui al punto successivo è da rendere solo nel caso in cui il concorrente deve essere autorizzato alla partecipazione alla gara poiché in stato di fallimento o concordato con continuità aziendale.
17)	che l’impresa/società è stata autorizzata alla partecipazione a procedure per l’affidamento di contratti pubblici dal Tribunale di:
(completare con l’indicazione del tribunale che ha rilasciato l’autorizzazione e con gli estremi della stessa (n. data ecc))
………………………………………...............……………………………….………………………………………
e che per a partecipazione alla gara
(contrassegnare l’ipotesi che ricorre)
      è stato disposto
      non è stato disposto
dal Giudice delegato o dall’ANAC di avvalersi di un altro operatore in possesso dei requisiti di carattere generale, di capacità finanziaria, tecnica, economica, nonché di certificazione, richiesti per l'affidamento dell'appalto, che si impegni nei confronti dell'impresa concorrente e della stazione appaltante a mettere a disposizione, per la durata del contratto, le risorse necessarie all'esecuzione dell'appalto e a subentrare all'impresa ausiliata nel caso in cui questa nel corso della gara, ovvero dopo la stipulazione del contratto, non sia per qualsiasi ragione più in grado di dare regolare esecuzione all'appalto.
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La dichiarazione di cui al punto successivo è da rendere solo nel caso in cui al punto 3 sia stata dichiarata la presenza di sedi, residenze o domicili nei paesi inseriti nelle c.d. “black list”, di cui al decreto del Ministro delle finanze del 4 maggio 1999 e al decreto del Ministro dell’economia e delle finanze del 21 novembre 2001
18)	che l’impresa/società è in possesso, per la partecipazione alla gara, dell’autorizzazione rilasciata ai sensi del D.M. 14 dicembre 2010 del Ministero dell’economia e delle finanze avente i seguenti estremi:
(completare con gli estremi dell’autorizzazione)
………………………………………...............……………………………….………………………………………
………………………………………...............……………………………….………………………………………
………………………………………...............……………………………….………………………………………
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La dichiarazione di cui al punto successivo riguarda il possesso dei requisiti atti alla riduzione della garanzia provvisoria:
contrassegnare i requisiti di cui si dichiara il possesso:
19)	che l’Impresa/società è in possesso dei seguenti requisiti idonei alla riduzione della garanzia provvisoria:
      (art. 93, comma 7 del D.Lgs. 50/2016, primo periodo) possesso di certificazione del sistema di qualità conforme alle norme europee della serie UNI CEI ISO 9000 rilasciata, da organismi accreditati, ai sensi delle norme europee della serie UNI CEI EN 45000 e della serie UNI CEI EN ISO/IEC 17000 n. ……………. rilasciata da ……………………………… il ………………………….. valida fino al …………………………;
      (art. 93, comma 7 del D.Lgs. 50/2016, secondo periodo, prima parte) possesso di registrazione al sistema comunitario di ecogestione e audit (EMAS), ai sensi del regolamento (CE) n. 1221/2009 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 25 novembre 2009 come segue …………………………………………………………………………………………………………………….;
      (art. 93, comma 7 del D.Lgs. 50/2016, secondo periodo, seconda parte) possesso di certificazione ambientale ai sensi della norma UNI EN ISO 14001 n. ……..…………. rilasciata da ……………………………..……….…………………… il ……………….…………….. valida fino al …………………………;
      (art. 93, comma 7 del D.Lgs. 50/2016, terzo periodo) possesso, in relazione ai beni o servizi che costituiscano almeno il 50 per cento del valore dei beni e servizi oggetto del contratto, del marchio di qualità ecologica dell’Unione europea (Ecolabel UE) ai sensi del regolamento (CE) n. 66/2010 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 25 novembre 2009 come segue ……………………………………………………………………………………………………………………..;
      (art. 93, comma 7 del D.Lgs. 50/2016, quarto periodo) sviluppo di un inventario di gas ad effetto serra ai sensi della norma UNI EN ISO 14064-1 o un’impronta climatica (carbon footprint ) di prodotto ai sensi della norma UNI ISO/TS 14067 come segue ……………………………………………………………………………………………………………………... 
      (art. 93, comma 7 del D.Lgs. 50/2016, sesto periodo prima parte) possesso del rating di legalità ai sensi del decreto legislativo n. 231/2001 come segue: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….;
      (art. 93, comma 7 del D.Lgs. 50/2016, sesto periodo seconda parte) possesso della attestazione del modello organizzativo, ai sensi del decreto legislativo n. 231/2001 come segue: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….;
      (art. 93, comma 7 del D.Lgs. 50/2016, sesto periodo terza parte) possesso di certificazione social accountability 8000 come segue: n. ……..…………. rilasciata da ……………………………..……….…………………… il ……………….…………….. valida fino al …………………………;
      (art. 93, comma 7 del D.Lgs. 50/2016, sesto periodo quarta parte) possesso di certificazione del sistema di gestione a tutela della sicurezza e della salute dei lavoratori n. ……..…………. rilasciata da ……………………………..……….…………………… il ……………….…………….. valida fino al …………………………;
      (art. 93, comma 7 del D.Lgs. 50/2016, sesto periodo quinta parte), possesso di certificazione OHSAS 18001 n. ……..…………. rilasciata da ……………………………..……….…………………… il ……………….…………….. valida fino al …………………………;
      (art. 93, comma 7 del D.Lgs. 50/2016, sesto periodo sesta parte), possesso di certificazione UNI CEI EN ISO 50001 riguardante il sistema di gestione dell'energia n. ……..…………. rilasciata da ……………………………..……….…………………… il ……………….…………….. valida fino al …………………………;;
      (art. 93, comma 7 del D.Lgs. 50/2016, sesto periodo ottava parte), possesso di certificazione ISO 27001 riguardante il sistema di gestione della sicurezza delle informazioni n. ……..…………. rilasciata da ……………………………..……….…………………… il ……………….…………….. valida fino al …………………………;
N.B. allegare facoltativamente la documentazione a comprova dei requisiti, quali ad esempio, le copie conformi dei certificati di qualità.
_________________________________________________________________________________________________________

Data ………..	Timbro dell’impresa o società
			firma del legale rappresentante