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Nei modi stabiliti

Al Comune di Prato

Appalto per l’affidamento della Semplice fornitura di switch di rete ed accessori relativi - Domanda di partecipazione alla gara
Codice Identificativo Progetto (CUP)  n. C36G18000140004
Codice identificativo gara (CIG): 762687692C
Io sottoscritto ……………………………………………………………………………………….….………..…….………
nato a ………………………... il ........……..................... nella mia qualità di .......…………..............….....................
(eventualmente) giusta procura generale / speciale n. …….….……........... del ..……..………..................................,
autorizzato a rappresentare legalmente l’Impresa / Società ………………..….........................................................
………………………………………………….……………….., forma giuridica ....……….....................…...............….
………………….. codice fiscale ....................……….................., partita I.V.A. ....….......….......………....................,
N.B.: va anche presentata la dichiarazione sostitutiva di certificazioni come da modello
chiedo
di partecipare alla gara in oggetto nella seguente forma di soggetto singolo
 (si intendono soggetti singoli quelli previsti dall’art. 45 comma 2 lett. a), b), e c) del D.lgs. 50/2016 e quelli previsti dall’art. 45 comma 1 del D.Lgs. 50/2016 che non hanno natura plurisoggettiva, tutti se non partecipano nell’ambito di altre tipologie di operatori economici) 
dichiaro / dichiariamo inoltre
(solo per i consorzi di cui all’art. 45 comma 2 lett. b) e c) D.lgs. 50/2016) - riprodurre per ogni consorzio
che l’impresa .......................................................................... è un (contrassegnare la voce che interessa)
   	consorzio di cui all’art. 45 comma 2 lett. b) del D.Lgs 50/2016
   	consorzio di cui all’art. 45 comma 2 lett. c) del D.Lgs 50/2016
e che i consorziati per i quali il consorzio concorre, relativamente ai quali ultimi consorziati opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma, sono i seguenti:
(indicare denominazione sociale, forma giuridica, codice fiscale, sede legale):
- ………………………………………………………………………… C.F. ……………………….……………………
con sede in ......……………………………………………………………………………………….……………………
- ………………………………………………………………………… C.F. ……………………….……………………
con sede in ......……………………………………………………………………………………….……………………
N.B.: nel caso in cui i consorziati per i quali il consorzio concorre siano anch’essi consorzi, vanno indicati anche i consorziati per i quali questi ultimi concorrono.

Data ................................................
Timbro dell’impresa o società
Firma del legale rappresentante