Title: Mod. 1 domanda. Appalto per l’affidamento dei servizi di servizi di informagiovani, Punto Giovani Europa, grafica, portale giovani, social network, front office Officina Giovani e supporto organizzativo agli eventi
Author: Comune di Prato
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Al Comune di Prato

Appalto per l’affidamento dei servizi di servizi  di informagiovani, Punto Giovani Europa, grafica, portale giovani, social network, front office Officina Giovani e supporto organizzativo agli eventi (determinazione dirigenziale n° 2134/2017)
Mod. 1– Domanda di partecipazione alla gara
Io sottoscritto ……………………………………………………………………………………….….………..…….………
nato a ………………………... il ........……..................... nella mia qualità di .......…………..............….....................
(eventualmente) giusta procura generale / speciale n. …….………..…........... del ..……………..................................,
autorizzato a rappresentare legalmente l’Impresa / Società .......................…..........................................................
………………………………………………….……………….., forma giuridica ....……….....................…...............….
………………….. codice fiscale ....................……….................., partita I.V.A. ....….......….......………....................,
N.B.:
- se la domanda di ammissione alla gara è formulata congiuntamente da più imprese riportare i dati di cui sopra per ogni legale rappresentante che sottoscrive l’istanza ed ogni impresa
- per ogni impresa va presentata l’autocertificazione come da Modello 3.
CHIEDO / CHIEDIAMO
di partecipare alla gara in oggetto
1  esclusivamente come soggetto singolo,
(si intendono soggetti singoli quelli previsti dall’art. 45 comma 2 lett. a), b), e c) del D.lgs. 50/2016 e quelli previsti dall’art. 45 comma 1 del D.Lgs. 50/2016 che non hanno natura plurisoggettiva, tutti se non partecipano nell’ambito di altre tipologie di operatori economici) 
OPPURE in caso di soggetti di cui all’art. 45 comma 2 lett. d), e) e g) del D.lgs 50/2016 già formalmente costituiti:
 2 	 come membro del raggruppamento temporaneo di concorrenti ex art. 45 c. 2 lett. d) del D.Lgs. 50/2016

 3 	 come membro del consorzio ordinario di concorrenti ex art. 45 c. 2 lett. e) del D.Lgs. 50/2016

 4 	 come membro del soggetto che ha stipulato il contratto di gruppo europeo di interesse economico (GEIE) ai sensi del decreto legislativo 23 luglio 1991, n. 240 ex art. 45 c. 2 lett. g) D.Lgs. 50/2016
Costituito con atto del Notaio …………………………………………………….…………………………………
in data …………………………… a ……….………………………………… n. rep. …………………………..…
formato da:
(indicare denominazione sociale, forma giuridica, e codice fiscale delle imprese che costituiscono il raggruppamento – se si è contrassegnata la voce 2 - oppure che sono consorziate – se si è contrassegnata la voce 3 - oppure che costituiscono il GEIE – se si è contrassegnata la voce 4)
- ………………………………… C.F. ………………………………. con sede in ......……………………………
- ………………………………… C.F. ……………………….… con sede in ......…………………………………
che l’impresa capogruppo (ovvero mandataria) è:
- ........……………………………………………………………………….………………………..…….………………
e partecipa alla presente gara assumendo le seguenti parti dell’appalto:
(contrassegnare le parti dell’appalto assunte,) 
     A) Informagiovani 
     B) Consulenze Individuali Orientative
     C) Comunicazione e Tutoraggio SVE
     D) Portale Giovani
     E) Grafica
     F) Supporto Organizzativo e Assistenza Tecnica ad Eventi Culturali
     G) Front Office Officina Giovani
mentre le imprese mandanti sono:
Impresa ……………………………………………………………… 
che nella presente gara assume le seguenti parti dell’appalto:
     A) Informagiovani 
     B) Consulenze Individuali Orientative
     C) Comunicazione e Tutoraggio SVE
     D) Portale Giovani
     E) Grafica
     F) Supporto Organizzativo e Assistenza Tecnica ad Eventi Culturali
     G) Front Office Officina Giovani
 (riprodurre per ogni impresa mandante.)
N.B.: nella dichiarazione che precede è obbligatorio l’inserimento delle parti dell’appalto assunte da ciascuna impresa raggruppata o consorziata, facendo attenzione che l’appalto sia assunto per intero e che siano rispettate le norme di cui all’art. 10 del bando integrale di gara. L’impresa mandataria o l’impresa consorziata designata quale mandataria deve essere quella che esegue in maniera prevalente almeno la prestazione principale, che per il lotto 1 è costituita dal complesso delle prestazioni di cui alle lettere A) e B) come più dettagliatamente riportate nel capitolato speciale d’appalto .
OPPURE in caso di soggetti di cui all’art. 45 comma 2 lett. d) ed e) del D.lgs 50/2016 non ancora costituiti ai sensi dell’art. 48 comma 8 del predetto D.lgs 50/2016:
 5 	 come membro del raggruppamento temporaneo di concorrenti ex art. 45 c. 2 lett. d) del D.Lgs. 50/2016

 6 	 come membro del consorzio ordinario di concorrenti ex art. 45 c. 2 lett. e) del D.Lgs. 50/2016

che in caso di aggiudicazione si assume l’impegno di costituire, uniformandosi alla disciplina vigente, fra:
(indicare denominazione sociale, forma giuridica, e codice fiscale delle imprese che costituiranno il raggruppamento – se si è contrassegnata la voce 5 - oppure che si consorzieranno – se si è contrassegnata la voce 6.
- ………………………………………………………………………… C.F. ……………………….……………………
con sede in ......……………………………………………………………………………………….……………………
- ………………………………………………………………………… C.F. ……………………….……………………
con sede in ......……………………………………………………………………………………….……………………
che l’impresa capogruppo (ovvero mandataria) sarà:
- ........……………………………………………………………………….………………………..…….………………
e partecipa alla presente gara assumendo le seguenti parti dell’appalto:
(contrassegnare le parti dell’appalto assunte,) 
     A) Informagiovani 
     B) Consulenze Individuali Orientative
     C) Comunicazione e Tutoraggio SVE
     D) Portale Giovani
     E) Grafica
     F) Supporto Organizzativo ad Eventi Culturali
     G) Front Office Officina Giovani
mentre le imprese mandanti saranno:
Impresa ……………………………………………………………… 
che nella presente gara assume le seguenti parti dell’appalto:
     A) Informagiovani 
     B) Consulenze Individuali Orientative
     C) Comunicazione e Tutoraggio SVE
     D) Portale Giovani
     E) Grafica
     F) Supporto Organizzativo agli Eventi Culturali
     G) Front Office Officina Giovani
 (riprodurre per ogni impresa mandante.)
N.B.: nella dichiarazione che precede è obbligatorio l’inserimento delle parti dell’appalto assunte da ciascuna impresa raggruppata o consorziata, facendo attenzione che l’appalto sia assunto per intero e che siano rispettate le norme di cui all’art. 10 del bando integrale di gara. L’impresa mandataria o l’impresa consorziata designata quale mandataria deve essere quella che esegue in maniera prevalente almeno la prestazione principale, che per il lotto 1 è costituita dal complesso delle prestazioni di cui alle lettere A) e B) come più dettagliatamente riportate nel capitolato speciale d’appalto .
OPPURE in caso di soggetti di cui all’art. 45  comma 1 del D.lgs.  50/2016:
 7 	 come operatore economico stabilito in altro stato membro costituito conformemente alla legislazione vigente nel proprio Paese ex art. 45 comma 1 del D.lgs. 50/2016
avente la seguente composizione e riferimento normativo:
se l’operatore economico è composto da più imprese riportarne gli estremi e precisare i riferimenti normativi in base ai quali l’operatore economico è costituito e può partecipare alla presente gara - in tal caso  indicare le quote di partecipazione e di esecuzione analogamente a quanto previsto nel presente modello per i soggetti di cui all’art. 45 comma 2 lett. d), e), f) e g) del D.lgs. 50/2016
- ........……………………………………………………………………….………………………..…….………………
OPPURE in caso di soggetti di cui all’art. 45 comma 2 lett. f) del D.lgs 50/2016:
 8 	 come membro della rete di imprese ex art. 45 comma 2 lett. f) del D.lgs. 50/2016:
(contrassegnare l’ipotesi che ricorre se si è contrassegnata la voce 8)
 8a 	con soggettività giuridica

 8b 	senza soggettività giuridica, ma con organo comune di rappresentanza

 8c 	senza soggettività giuridica senza organo comune o con organo comune privo di rappresentanza
che le imprese retiste che partecipano al presente appalto sono le seguenti:
(indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale e codice fiscale delle imprese retiste che partecipano al presente appalto se si è contrassegnata una delle voci 8a, 8b o 8c)
- ……………………………………… C.F. ………………………. con sede in ......………………………
- ……………………………………… C.F. ………………………. con sede in ......………………………………
che l’impresa retista capogruppo (ovvero mandataria) sarà:
- ........……………………………………………………………………….………………………..…….………………
e partecipa alla presente gara assumendo le seguenti parti dell’appalto:
(contrassegnare le parti dell’appalto assunte,) 
     A) Informagiovani 
     B) Consulenze Individuali Orientative
     C) Comunicazione e Tutoraggio SVE
     D) Portale Giovani
     E) Grafica
     F) Supporto Organizzativo agli Eventi Culturali
     G) Front Office Officina Giovani
mentre le imprese retiste mandanti sono:
Impresa ……………………………………………………………… 
che nella presente gara assume le seguenti parti dell’appalto:
     A) Informagiovani 
     B) Consulenze Individuali Orientative
     C) Comunicazione e Tutoraggio SVE
     D) Portale Giovani
     E) Grafica
     F) Supporto Organizzativo agli Eventi Culturali
     G) Front Office Officina Giovani
 (riprodurre per ogni impresa retista mandante.)
N.B.: nella dichiarazione che precede è obbligatorio l’inserimento delle parti dell’appalto assunte da ciascuna impresa retista, facendo attenzione che l’appalto sia assunto per intero e che siano rispettate le norme di cui all’art. 10 del bando integrale di gara. L’impresa retista mandataria deve essere quella che esegue in maniera prevalente almeno la prestazione principale, che per il lotto 1 è costituita dal complesso delle prestazioni di cui alle lettere A) e B) come più dettagliatamente riportate nel capitolato speciale d’appalto .
che l’impresa retista mandataria assume tale qualifica in forza:
(contrassegnare l’ipotesi che ricorre se si è contrassegnata una delle voci 8a, 8b o 8c)
 8d  del contratto di rete (allegare il contratto di rete fra la documentazione amministrativa di gara);
 8e  del seguente specifico mandato già conferito
(specificare i dati) .........................................................................................................................................
 8f  di contratto di mandato che le imprese retiste si impegnano a stipulare, uniformandosi alla disciplina vigente, in caso di aggiudicazione
DICHIARO / DICHIARIAMO INOLTRE
(solo per i consorzi di cui all’art. 45 comma 2 lett. b) e c) D.lgs. 50/2016) - riprodurre per ogni consorzio
che l’impresa .......................................................................... è un (contrassegnare la voce che interessa)
  9 	consorzio di cui all’art. 45 comma 2 lett. b) del D.Lgs 50/2016
 10 	consorzio di cui all’art. 45 comma 2 lett. c) del D.Lgs 50/2016
e che i consorziati per i quali il consorzio concorre, relativamente ai quali ultimi consorziati opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma, sono i seguenti:
(indicare denominazione sociale, forma giuridica, codice fiscale, sede legale):
- ……………………………… C.F. …………………… con sede in ......………………………………………………
N.B.: nel caso in cui i consorziati per i quali il consorzio concorre siano anch’essi consorzi, vanno indicati anche i consorziati per i quali questi ultimi concorrono.
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Data _................................................

Il/I Concorrente/i

TIMBRO DELL’IMPRESA O SOCIETÀ
FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE