Appalto per l’affidamento del servizio di trasporto dati e manutenzione ordinaria, straordinaria ed evolutiva del sistema di videosorveglianza cittadina del Comune di Prato all'interno del Patto sulla sicurezza tra Regione Toscana, Prefettura, Provincia e Comune di Prato – Gara n. 587
Mod. 3 – Dichiarazione sostitutiva di certificazioni 
Io sottoscritto ……………………………………………………………………………………….….………..…….………
nato a ………………………... il ........……..................... nella mia qualità di .......…………..............….....................
(eventualmente) giusta procura generale / speciale n. …….….……........... del ..……..………..................................,
autorizzato a rappresentare legalmente l’Impresa / Società avente:
Ragione Sociale: ……………………………………………….………………..….........................................................
codice fiscale ....................………..…….................., partita I.V.A. ....….........................….......………....................,
essendo a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti in seguito al provvedimento emanato.
Dichiaro
(per le Imprese con sede in uno Stato estero, indicare i dati risultanti dall’Albo o Registro professionale dello Stato di appartenenza).
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1)	Che l’Impresa / Società:
- ha la seguente forma giuridica ……………………………………………………………………………………
- è iscritta al n. …………………………………del REA
- è iscritta al n. …………………………………del Registro delle Imprese
nella sezione ………………………………………….
Presso la Camera di Commercio Industria e Artigianato di …………………….…………………………….
- ha il seguente oggetto sociale: …..……………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………
ed esercita le seguenti attività: ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
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2)	Che l’Impresa / Società ha sede legale in: ……………………………………………………………………….
Via ……………………………………………………………………………. n. …………………………………..
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3)	che, oltre alla sede legale precedentemente indicata, l’impresa/società ha sedi, residenze o domicili nei seguenti paesi:
………………….…………………...............……………………………….………………………………………
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4)	Che l’Impresa / Società ha i seguenti recapiti:
telefono: …………………………………………
pec: ………………………………………………
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La dichiarazione di cui al punto successivo è da rendere in caso di firma congiunta.
5)	che il/i seguente/i legale/i rappresentante/i:
…………………………….……………………………………………………………………………………………
…………………………..………………………………………………………………………………………………
…………………………..………………………………………………………………………………………………
ha/hanno firma congiunta con il/i seguente/i altro/i legale/i rappresentante/i:
……………………….…………………………………………………………………………………………………
……………………….…………………………………………………………………………………………………
……………………….…………………………………………………………………………………………………
e che per la presentazione dell’offerta per la presente gara d’appalto
(contrassegnare l’ipotesi che ricorre)
      è necessaria
      non è necessaria
la firma congiunta fra n …………………. legali rappresentanti
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La dichiarazione di cui al punto successivo è da rendere solo nel caso in cui il concorrente deve essere autorizzato alla partecipazione alla gara poiché in stato di fallimento o concordato con continuità aziendale.
6)	che l’impresa/società è stata autorizzata alla partecipazione a procedure per l’affidamento di contratti pubblici dal Tribunale di:
(completare con l’indicazione del tribunale che ha rilasciato l’autorizzazione e con gli estremi della stessa (n. data ecc))
………………………………………...............……………………………….………………………………………
e che per la partecipazione alla gara
(contrassegnare l’ipotesi che ricorre)
      è stato disposto
      non è stato disposto
dal Giudice delegato o dall’ANAC di avvalersi di un altro operatore in possesso dei requisiti di carattere generale, di capacità finanziaria, tecnica, economica, nonché di certificazione, richiesti per l'affidamento dell'appalto, che si impegni nei confronti dell'impresa concorrente e della stazione appaltante a mettere a disposizione, per la durata del contratto, le risorse necessarie all'esecuzione dell'appalto e a subentrare all'impresa ausiliata nel caso in cui questa nel corso della gara, ovvero dopo la stipulazione del contratto, non sia per qualsiasi ragione più in grado di dare regolare esecuzione all'appalto.
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La dichiarazione di cui al punto successivo è da rendere solo nel caso in cui al punto 3 sia stata dichiarata la presenza di sedi, residenze o domicili nei paesi inseriti nelle c.d. “black list”, di cui al decreto del Ministro delle finanze del 4 maggio 1999 e al decreto del Ministro dell’economia e delle finanze del 21 novembre 2001
7)	che l’impresa/società è in possesso, per la partecipazione alla gara, dell’autorizzazione rilasciata ai sensi del D.M. 14 dicembre 2010 del Ministero dell’economia e delle finanze avente i seguenti estremi:
(completare con gli estremi dell’autorizzazione)
………………………………………...............……………………………….………………………………………
………………………………………...............……………………………….………………………………………
………………………………………...............……………………………….………………………………………
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La dichiarazione di cui al punto successivo riguarda il possesso del requisito di cui all’art. 10, lett. c) del bando integrale di gara ed è da rendere facoltativamente da parte delle imprese che ne sono in possesso, siano esse concorrenti, ausiliarie per procedura concorsuale o consorziati che concorrono a dimostrare i requisiti del consorzio che li ha indicati come esecutori del servizio, a maggior chiarimento di quanto dichiarato nel DGUE.
8)	che l’impresa/società è in possesso della licenza di brevetto Avigilon avente i seguenti estremi:
(completare con gli estremi della licenza di brevetto Avigilon)
………………………………………...............……………………………….………………………………………
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La dichiarazione di cui al punto successivo riguarda il possesso del requisito di cui all’art. 10, lett. d) del bando integrale di gara ed è da rendere facoltativamente da parte delle imprese che ne sono in possesso, siano esse concorrenti o ausiliarie, a maggior chiarimento di quanto dichiarato nel DGUE.
9)	che l’impresa/società è in possesso di attestazione di qualificazione rilasciata da società organismo di attestazione (SOA) regolarmente autorizzata, con i seguenti estremi:
SOA emittente: ……………………………………..
Rilascio ai sensi del …………………………………
Impresa …………………………………… C.F. ………………………………
Categorie e classifiche di qualificazione:
Cat. ……..  Classifica …….. - Cat. ……..  Classifica …….. - Cat. ……..  Classifica ……..
Cat. ……..  Classifica …….. - Cat. ……..  Classifica …….. - Cat. ……..  Classifica ……..
n. attestazione …………….
Data di rilascio attestazione in corso: ……………….
Scadenza validità triennale: …………………………..
Effettuazione verifica triennale: ……………………….
Scadenza intermedia: …………………………………. (per consorzi stabili)
Scadenza validità quinquennale: …………………………..
(Eventualmente)
Annotazione del possesso della certificazione (art. 3 com. 1, lettera mm) DPR 207/2010 valida fino al …………….. rilasciata da ……………………………………………………………………………….…………
N.B. allegare la copia conforme dell’attestazione SOA fra la documentazione amministrativa di gara
compilare la parte seguente della dichiarazione nel caso in cui l’attestazione SOA abbia validità triennale o quinquennale scaduta e sia stato stipulato il contratto per l’effettuazione della verifica triennale o per l’emissione di nuova SOA
e che l’impresa/società ha stipulato in data .............................. con la SOA ……………………………………………………. il contratto per ………………………………………………...
N.B. allegare la copia conforme del contratto per la verifica triennale o per l’emissione di nuova Attestazione SOA.
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La dichiarazione di cui al punto successivo riguarda il possesso del requisito di cui all’art. 10, lett. e) del bando integrale di gara ed è da rendere facoltativamente da parte delle imprese che ne sono in possesso, siano esse concorrenti, ausiliarie per procedura concorsuale  o consorziati che concorrono a dimostrare i requisiti del consorzio che li ha indicati come esecutori del servizio, a maggior chiarimento di quanto dichiarato nel DGUE.
10)	che l’Impresa/società è in possesso di certificazione di qualità aziendale in base alla norma ISO 9001:2008 o ISO 9001:2015 per attività di .......................................................... (settore EA: .........) rilasciata da ………………………………….. il ……………..……… con scadenza validità il …………..………….;
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La dichiarazione di cui al punto successivo riguarda il possesso del requisito di cui all’art. 10, lett. f) del bando integrale di gara ed è da rendere facoltativamente da parte delle imprese che ne sono in possesso, siano esse concorrenti, ausiliarie per procedura concorsuale o consorziati che concorrono a dimostrare i requisiti del consorzio che li ha indicati come esecutori del servizio, a maggior chiarimento di quanto dichiarato nel DGUE.
11)	che l’Impresa/società è in possesso dell’abilitazione ai sensi del DM 37/2008 per gli impianti di cui all’art. 1, comma 2 lett. b) del medesimo decreto
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La dichiarazione di cui al punto successivo riguarda il possesso del requisito di cui all’art. 10, lett. g) del bando integrale di gara ed è da rendere facoltativamente da parte delle imprese che ne sono in possesso, siano esse concorrenti, ausiliarie o consorziati che concorrono a dimostrare i requisiti del consorzio che li ha indicati come esecutori del servizio, a maggior chiarimento di quanto dichiarato nel DGUE.
12)	che l’Impresa/società ha realizzato, nel triennio 2014 – 2015 – 2016, un fatturato complessivo derivante da attività di messa a disposizione di reti di trasmissione dati, di Euro …………………………. IVA esclusa.
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La dichiarazione di cui al punto successivo riguarda il possesso del requisito di cui all’art. 10, lett. h) del bando integrale di gara ed è da rendere facoltativamente da parte delle imprese che ne sono in possesso, siano esse concorrenti, ausiliarie o consorziati che concorrono a dimostrare i requisiti del consorzio che li ha indicati come esecutori del servizio, a maggior chiarimento di quanto dichiarato nel DGUE.
13)	che l’Impresa che rappresento attesta di aver gestito, nel periodo che va dal 1/1/2011 al 31/12/2016 compresi, i seguenti sistemi di videosorveglianza:
Data di inizio della gestione	Data di fine della gestione	Descrizione dell’impianto di videosorveglianza con specifica dei punti di ripresa	Soggetto che ha svolto il servizio 	Soggetto Appaltante per il quale è stato svolto il servizio	Attività comprese nella gestione	
Indicare la data in cui ha avuto inizio il servizio di gestione dell’impianto di videosorveglianza	Indicare la data in cui ha avuto termine il servizio di gestione dell’impianto di videosorveglianza	Descrivere l’impianto specificando il numero dei punti di ripresa 	Indicare il soggetto che ha svolto il servizio.
Nel caso questo sia un soggetto multiplo indicarne i componenti e le attività svolte da ciascuno di essi.
Nel caso in cui il soggetto che ha svolto il servizio sia un consorzio di cui all’art. 45, comma 2 lett. b) e c) del D.Lgs. 50/2016 indicare anche i consorziati esecutori del servizio e le attività svolte da ciascuno di essi.	Indicare il committente specificandone il Codice Fiscale, l’indirizzo, la pec 	Specificare le attività comprese nella gestione; in particolare specificare se la gestione ha . comportato sia la manutenzione delle infrastrutture che la messa a disposizione delle reti per la connessione delle stesse con i server di registrazione	

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La dichiarazione di cui al punto successivo riguarda il possesso dei requisiti atti alla riduzione della garanzia provvisoria:
contrassegnare i requisiti di cui si dichiara il possesso:
14)	che l’Impresa/società è in possesso dei seguenti requisiti idonei alla riduzione della garanzia provvisoria:
      (art. 93, comma 7 del D.Lgs. 50/2016, primo periodo) possesso di certificazione del sistema di qualità conforme alle norme europee della serie UNI CEI ISO 9000 rilasciata, da organismi accreditati, ai sensi delle norme europee della serie UNI CEI EN 45000 e della serie UNI CEI EN ISO/IEC 17000 n. ……………. rilasciata da ……………………………… il ……………………….. valida fino al …………………………;
      (art. 93, comma 7 del D.Lgs. 50/2016, secondo periodo, prima parte) possesso di registrazione al sistema comunitario di ecogestione e audit (EMAS), ai sensi del regolamento (CE) n. 1221/2009 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 25 novembre 2009 come segue …………………………………………………………………………………………………………………….;
      (art. 93, comma 7 del D.Lgs. 50/2016, secondo periodo, seconda parte) possesso di certificazione ambientale ai sensi della norma UNI EN ISO 14001 n. ……..…………. rilasciata da ……………………………..……….…………………… il ……………….…………….. valida fino al …………………………;
      (art. 93, comma 7 del D.Lgs. 50/2016, terzo periodo) possesso, in relazione ai beni o servizi che costituiscano almeno il 50 per cento del valore dei beni e servizi oggetto del contratto, del marchio di qualità ecologica dell’Unione europea (Ecolabel UE) ai sensi del regolamento (CE) n. 66/2010 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 25 novembre 2009 come segue ……………………………………………………………………………………………………………………..;
      (art. 93, comma 7 del D.Lgs. 50/2016, quarto periodo) sviluppo di un inventario di gas ad effetto serra ai sensi della norma UNI EN ISO 14064-1 o un’impronta climatica (carbon footprint ) di prodotto ai sensi della norma UNI ISO/TS 14067 come segue ……………………………………………………………………………………………………………………... 
      (art. 93, comma 7 del D.Lgs. 50/2016, sesto periodo prima parte) possesso del rating di legalità ai sensi del decreto legislativo n. 231/2001 come segue: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….;
      (art. 93, comma 7 del D.Lgs. 50/2016, sesto periodo seconda parte) possesso della attestazione del modello organizzativo, ai sensi del decreto legislativo n. 231/2001 come segue: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….;
      (art. 93, comma 7 del D.Lgs. 50/2016, sesto periodo terza parte) possesso di certificazione social accountability 8000 come segue: n. ……..…………. rilasciata da ……………………………..……….…………………… il ……………….…………….. valida fino al …………………………;
      (art. 93, comma 7 del D.Lgs. 50/2016, sesto periodo quarta parte) possesso di certificazione del sistema di gestione a tutela della sicurezza e della salute dei lavoratori n. ……..…………. rilasciata da ……………………………..……….…………………… il ……………….…………….. valida fino al …………………………;
      (art. 93, comma 7 del D.Lgs. 50/2016, sesto periodo quinta parte), possesso di certificazione OHSAS 18001 n. ……..…………. rilasciata da ……………………………..……….…………………… il ……………….…………….. valida fino al …………………………;
      (art. 93, comma 7 del D.Lgs. 50/2016, sesto periodo sesta parte), possesso di certificazione UNI CEI EN ISO 50001 riguardante il sistema di gestione dell'energia n. ……..…………. rilasciata da ……………………………..……….…………………… il ……………….…………….. valida fino al …………………………;;
      (art. 93, comma 7 del D.Lgs. 50/2016, sesto periodo ottava parte), possesso di certificazione ISO 27001 riguardante il sistema di gestione della sicurezza delle informazioni n. ……..…………. rilasciata da ……………………………..……….…………………… il ……………….…………….. valida fino al …………………………;
N.B. allegare facoltativamente la documentazione a comprova dei requisiti, quali ad esempio, le copie conformi dei certificati di qualità.
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Data ................................................

Timbro dell’impresa o società
firma del legale rappresentante