Marca da bollo

Al Comune di Prato

Appalto per l’affidamento del servizio di trasporto dati e manutenzione ordinaria, straordinaria ed evolutiva del sistema di videosorveglianza cittadina del Comune di Prato all'interno del Patto sulla sicurezza tra Regione Toscana, Prefettura, Provincia e Comune di Prato – Gara n. 587
Mod. 2 – Domanda di partecipazione alla gara 
Io sottoscritto ……………………………………………………………………………………….….………..…….………
nato a ………………………... il ........……..................... nella mia qualità di .......…………..............….....................
(eventualmente) giusta procura generale / speciale n. …….….……........... del ..……..………..................................,
autorizzato a rappresentare legalmente l’Impresa / Società ………………..….........................................................
………………………………………………….……………….., forma giuridica ....……….....................…...............….
………………….. codice fiscale ....................……….................., partita I.V.A. ....….......….......………....................,
N.B.: - se la domanda di partecipazione alla gara è formulata congiuntamente da più imprese riportare i dati di cui sopra per ogni legale rappresentante che sottoscrive l’istanza ed ogni impresa - per ogni impresa vanno presentate la dichiarazione sostitutiva di certificazioni come da modello 3 e il DGUE
CHIEDO / CHIEDIAMO
di partecipare alla gara in oggetto nella seguente forma:
(contrassegnare, secondo l’ipotesi che ricorre, una delle voci 1,2,3,4,5,6,7,8 e, qualora si sia contrassegnata la voce 8, una delle voci 8a, 8b o 8c e una delle voci 8d, 8e o 8f; compilare inoltre con i dati necessari le dichiarazioni in corrispondenza della voce contrassegnata)
 1  esclusivamente come soggetto singolo,
(si intendono soggetti singoli quelli previsti dall’art. 45 comma 2 lett. a), b), e c) del D.lgs. 50/2016 e quelli previsti dall’art. 45 comma 1 del D.Lgs. 50/2016 che non hanno natura plurisoggettiva, tutti se non partecipano nell’ambito di altre tipologie di operatori economici) 
OPPURE in caso di soggetti di cui all’art. 45 comma 2 lett. d), e) e g) del D.lgs 50/2016 già formalmente costituiti:
 2 	 come membro del raggruppamento temporaneo di concorrenti ex art. 45 c. 2 lett. d) del D.Lgs. 50/2016

 3 	 come membro del consorzio ordinario di concorrenti ex art. 45 c. 2 lett. e) del D.Lgs. 50/2016

 4 	 come membro del soggetto che ha stipulato il contratto di gruppo europeo di interesse economico (GEIE) ai sensi del decreto legislativo 23 luglio 1991, n. 240 ex art. 45 c. 2 lett. g) D.Lgs. 50/2016
Costituito con atto del Notaio …………………………………………………….…………………………………
in data …………………………… a ……….………………………………… n. rep. …………………………..…
formato da:
(indicare denominazione sociale, forma giuridica, e codice fiscale delle imprese che costituiscono il raggruppamento – se si è contrassegnata la voce 2 - oppure che sono consorziate – se si è contrassegnata la voce 3 - oppure che costituiscono il GEIE – se si è contrassegnata la voce 4)
- ………………………………………………………………………… C.F. ……………………….……………………
- ………………………………………………………………………… C.F. ……………………….……………………
la cui impresa capogruppo (ovvero mandataria) è:
- ........……………………………………………………………………….………………………..…….………………
e partecipa alla presente gara assumendo le seguenti parti dell’appalto:
(contrassegnare le parti dell’appalto assunte)
 X   il servizio di trasmissione dati per la interconnessione su rete IP privata di tutti i sistemi periferici e di tutti i server del sistema di videosorveglianza;
      il servizio di manutenzione ordinaria e straordinaria di tutte le apparecchiature che compongono il sistema di videosorveglianza (comprende l’assunzione del servizio di manutenzione evolutiva opzionale).
      il costante monitoraggio della piena funzionalità del sistema al fine di consentire il ripristino degli elementi mal funzionanti o in avaria nel più breve tempo possibile;
      l’eventuale ampliamento del sistema di videosorveglianza mediante l’installazione di nuovi punti di ripresa e nuovi server di registrazione, secondo quanto indicato agli articoli 5 e 6 del capitolato d’appalto;
mentre le citate Imprese mandanti o altre consorziate partecipano alla gara assumendo, ciascuna, le seguenti parti dell’appalto:
Impresa ……………………………………………………………………………………………………………………
(contrassegnare le parti dell’appalto assunte)
      il servizio di trasmissione dati per la interconnessione su rete IP privata di tutti i sistemi periferici e di tutti i server del sistema di videosorveglianza;
      il servizio di manutenzione ordinaria e straordinaria di tutte le apparecchiature che compongono il sistema di videosorveglianza (comprende l’assunzione del servizio di manutenzione evolutiva opzionale).
      il costante monitoraggio della piena funzionalità del sistema al fine di consentire il ripristino degli elementi mal funzionanti o in avaria nel più breve tempo possibile;
      l’eventuale ampliamento del sistema di videosorveglianza mediante l’installazione di nuovi punti di ripresa e nuovi server di registrazione, secondo quanto indicato agli articoli 5 e 6 del capitolato d’appalto;
 (N.B. riprodurre per ciascuna impresa mandante o consorziata diversa dalla capogruppo)
N.B.: nella dichiarazione che precede è obbligatorio l’inserimento delle parti dell’appalto assunte da ciascuna impresa raggruppata o consorziata, facendo attenzione che l’appalto sia assunto per intero e che siano rispettate le norme di cui all’art. 10 del bando integrale di gara.
OPPURE in caso di soggetti di cui all’art. 45 comma 2 lett. d) ed e) del D.lgs 50/2016 non ancora costituiti ai sensi dell’art. 48 comma 8 del predetto D.lgs 50/2016:
 5 	 come membro del raggruppamento temporaneo di concorrenti ex art. 45 c. 2 lett. d) del D.Lgs. 50/2016

 6 	 come membro del consorzio ordinario di concorrenti ex art. 45 c. 2 lett. e) del D.Lgs. 50/2016

che in caso di aggiudicazione si assume l’impegno di costituire, uniformandosi alla disciplina vigente, fra:
(indicare denominazione sociale, forma giuridica, e codice fiscale delle imprese che costituiranno il raggruppamento – se si è contrassegnata la voce 5 - oppure che si consorzieranno – se si è contrassegnata la voce 6.
- ………………………………………………………………………… C.F. ……………………….……………………
- ………………………………………………………………………… C.F. ……………………….……………………
la cui impresa capogruppo (ovvero mandataria) sarà:
- ........……………………………………………………………………….………………………..…….………………
e partecipa alla presente gara assumendo le seguenti parti dell’appalto:
(contrassegnare le parti dell’appalto assunte)
 X   il servizio di trasmissione dati per la interconnessione su rete IP privata di tutti i sistemi periferici e di tutti i server del sistema di videosorveglianza;
      il servizio di manutenzione ordinaria e straordinaria di tutte le apparecchiature che compongono il sistema di videosorveglianza (comprende l’assunzione del servizio di manutenzione evolutiva opzionale).
      il costante monitoraggio della piena funzionalità del sistema al fine di consentire il ripristino degli elementi mal funzionanti o in avaria nel più breve tempo possibile;
      l’eventuale ampliamento del sistema di videosorveglianza mediante l’installazione di nuovi punti di ripresa e nuovi server di registrazione, secondo quanto indicato agli articoli 5 e 6 del capitolato d’appalto;
mentre le citate Imprese mandanti o altre consorziate partecipano alla gara assumendo, ciascuna, le seguenti parti dell’appalto:
Impresa ……………………………………………………………………………………………………………………
(contrassegnare le parti dell’appalto assunte)
      il servizio di trasmissione dati per la interconnessione su rete IP privata di tutti i sistemi periferici e di tutti i server del sistema di videosorveglianza;
      il servizio di manutenzione ordinaria e straordinaria di tutte le apparecchiature che compongono il sistema di videosorveglianza (comprende l’assunzione del servizio di manutenzione evolutiva opzionale).
      il costante monitoraggio della piena funzionalità del sistema al fine di consentire il ripristino degli elementi mal funzionanti o in avaria nel più breve tempo possibile;
      l’eventuale ampliamento del sistema di videosorveglianza mediante l’installazione di nuovi punti di ripresa e nuovi server di registrazione, secondo quanto indicato agli articoli 5 e 6 del capitolato d’appalto;
 (N.B. riprodurre per ciascuna impresa mandante o consorziata diversa dalla capogruppo)
N.B.: nella dichiarazione che precede è obbligatorio l’inserimento delle parti dell’appalto assunte da ciascuna impresa raggruppata o consorziata, facendo attenzione che l’appalto sia assunto per intero e che siano rispettate le norme di cui all’art. 10 del bando integrale di gara.
OPPURE in caso di soggetti di cui all’art. 45  comma 1 del D.lgs.  50/2016:
 7 	 come operatore economico stabilito in altro stato membro costituito conformemente alla legislazione vigente nel proprio Paese ex art. 45 comma 1 del D.lgs. 50/2016
avente la seguente composizione e riferimento normativo:
se l’operatore economico è composto da più imprese riportarne gli estremi e precisare i riferimenti normativi in base ai quali l’operatore economico è costituito e può partecipare alla presente gara - in tal caso presentare la dichiarazione circa le parti dell’appalto assunte da ciascuna impresa raggruppata  analogamente a quanto previsto nel presente modello per i soggetti di cui all’art. 45 comma 2 lett. d), e), f) ed g) del D.lgs. 50/2016.
- ........……………………………………………………………………….………………………..…….………………
OPPURE in caso di soggetti di cui all’art. 45 comma 2 lett. f) del D.lgs 50/2016:
 8 	 come membro della rete di imprese ex art. 45 comma 2 lett. f) del D.lgs. 50/2016:
(contrassegnare l’ipotesi che ricorre se si è contrassegnata la voce 8)
 8a 	con soggettività giuridica

 8b 	senza soggettività giuridica, ma con organo comune di rappresentanza

 8c 	senza soggettività giuridica senza organo comune o con organo comune privo di rappresentanza
che le imprese retiste che partecipano al presente appalto sono le seguenti:
(indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale e codice fiscale delle imprese retiste che partecipano al presente appalto se si è contrassegnata una delle voci 8a, 8b o 8c)
- ………………………………………………………………………… C.F. ……………………….……………………
- ………………………………………………………………………… C.F. ……………………….……………………
l’impresa retista capogruppo (ovvero mandataria) sarà:
- ........……………………………………………………………………….………………………..…….………………
e partecipa alla presente gara assumendo le seguenti parti dell’appalto:
(contrassegnare le parti dell’appalto assunte)
 X   il servizio di trasmissione dati per la interconnessione su rete IP privata di tutti i sistemi periferici e di tutti i server del sistema di videosorveglianza;
      il servizio di manutenzione ordinaria e straordinaria di tutte le apparecchiature che compongono il sistema di videosorveglianza (comprende l’assunzione del servizio di manutenzione evolutiva opzionale).
      il costante monitoraggio della piena funzionalità del sistema al fine di consentire il ripristino degli elementi mal funzionanti o in avaria nel più breve tempo possibile;
      l’eventuale ampliamento del sistema di videosorveglianza mediante l’installazione di nuovi punti di ripresa e nuovi server di registrazione, secondo quanto indicato agli articoli 5 e 6 del capitolato d’appalto;
mentre le citate altre Imprese retiste partecipano alla gara assumendo, ciascuna, le seguenti parti dell’appalto:
Impresa ……………………………………………………………………………………………………………………
(contrassegnare le parti dell’appalto assunte)
      il servizio di trasmissione dati per la interconnessione su rete IP privata di tutti i sistemi periferici e di tutti i server del sistema di videosorveglianza;
      il servizio di manutenzione ordinaria e straordinaria di tutte le apparecchiature che compongono il sistema di videosorveglianza (comprende l’assunzione del servizio di manutenzione evolutiva opzionale).
      il costante monitoraggio della piena funzionalità del sistema al fine di consentire il ripristino degli elementi mal funzionanti o in avaria nel più breve tempo possibile;
      l’eventuale ampliamento del sistema di videosorveglianza mediante l’installazione di nuovi punti di ripresa e nuovi server di registrazione, secondo quanto indicato agli articoli 5 e 6 del capitolato d’appalto;
 (N.B. riprodurre per ciascuna impresa mandante o consorziata diversa dalla capogruppo)
N.B.: nella dichiarazione che precede è obbligatorio l’inserimento delle parti dell’appalto assunte da ciascuna impresa retista, facendo attenzione che l’appalto sia assunto per intero e che siano rispettate le norme di cui all’art. 10 del bando integrale di gara.
che l’impresa retista mandataria assume tale qualifica in forza:
(contrassegnare l’ipotesi che ricorre se si è contrassegnata una delle voci 8a, 8b o 8c)
 8d  del contratto di rete (allegare il contratto di rete fra la documentazione amministrativa di gara);
 8e  del seguente specifico mandato già conferito
(specificare i dati) .........................................................................................................................................
 8f  di contratto di mandato che le imprese retiste si impegnano a stipulare in caso di aggiudicazione
DICHIARO / DICHIARIAMO INOLTRE
(solo per i consorzi di cui all’art. 45 comma 2 lett. b) e c) D.lgs. 50/2016) - riprodurre per ogni consorzio
che l’impresa .......................................................................... è un (contrassegnare la voce che interessa)
  9 	consorzio di cui all’art. 45 comma 2 lett. b) del D.Lgs 50/2016
 10 	consorzio di cui all’art. 45 comma 2 lett. c) del D.Lgs 50/2016
e che i consorziati per i quali il consorzio concorre, relativamente ai quali ultimi consorziati opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma, sono i seguenti:
(indicare denominazione sociale, forma giuridica, codice fiscale, sede legale):
- ………………………………………………………………………… C.F. ……………………….……………………
con sede in ......……………………………………………………………………………………….……………………
- ………………………………………………………………………… C.F. ……………………….……………………
con sede in ......……………………………………………………………………………………….……………………
N.B.: nel caso in cui i consorziati per i quali il consorzio concorre siano anch’essi consorzi, vanno indicati anche i consorziati per i quali questi ultimi concorrono.
Data ................................................
TIMBRO DELL’IMPRESA O SOCIETÀ
FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE