Marca da bollo da Euro 16,00

Al Comune di Prato

appalto per l’affidamento dei lavori di realizzazione del nuovo complesso riabilitativo e terapeutico comprendente piscina e palestra in via Roma – Gara n. 586
Mod. 2 – Domanda di partecipazione alla gara
Io sottoscritto ……………………………………………………………………………………….….………..…….………
nato a ………………………... il ........……..................... nella mia qualità di .......…………..............….....................
(eventualmente) giusta procura generale / speciale n. …….………..…........... del ..……………..................................,
autorizzato a rappresentare legalmente l’Impresa / Società .......................…..........................................................
………………………………………………….……………….., forma giuridica ....……….....................…...............….
………………….. codice fiscale ....................……….................., partita I.V.A. ....….......….......………....................,
N.B.:
- se la domanda di ammissione alla gara è formulata congiuntamente da più imprese riportare i dati di cui sopra per ogni legale rappresentante che sottoscrive l’istanza ed ogni impresa
- per ogni impresa va presentata l’autocertificazione come da Modello 3.
CHIEDO / CHIEDIAMO
di partecipare alla gara in oggetto
 (contrassegnare, secondo l’ipotesi che ricorre, una delle voci 1,2,3,4,5,6,7,8 e, qualora si sia contrassegnata la voce 8, una delle voci 8a, 8b o 8c e una delle voci 8d, 8e o 8f; compilare inoltre con i dati necessari le dichiarazioni in corrispondenza della voce contrassegnata)
 1  esclusivamente come soggetto singolo,
(si intendono soggetti singoli quelli previsti dall’art. 45 comma 2 lett. a), b), e c) del D.lgs. 50/2016 e quelli previsti dall’art. 45 comma 1 del D.Lgs. 50/2016 che non hanno natura plurisoggettiva, tutti se non partecipano nell’ambito di altre tipologie di operatori economici) 
OPPURE in caso di soggetti di cui all’art. 45 comma 2 lett. d), e) e g) del D.lgs 50/2016 già formalmente costituiti:
 2 	 come membro del raggruppamento temporaneo di concorrenti ex art. 45 c. 2 lett. d) del D.Lgs. 50/2016

 3 	 come membro del consorzio ordinario di concorrenti ex art. 45 c. 2 lett. e) del D.Lgs. 50/2016

 4 	 come membro del soggetto che ha stipulato il contratto di gruppo europeo di interesse economico (GEIE) ai sensi del decreto legislativo 23 luglio 1991, n. 240 ex art. 45 c. 2 lett. g) D.Lgs. 50/2016
Costituito con atto del Notaio …………………………………………………….…………………………………
in data …………………………… a ……….………………………………… n. rep. …………………………..…
formato da:
(indicare denominazione sociale, forma giuridica, e codice fiscale delle imprese che costituiscono il raggruppamento – se si è contrassegnata la voce 2 - oppure che sono consorziate – se si è contrassegnata la voce 3 - oppure che costituiscono il GEIE – se si è contrassegnata la voce 4)
- ………………………………………………………………………… C.F. ……………………….……………………
con sede in ......……………………………………………………………………………………….……………………
- ………………………………………………………………………… C.F. ……………………….……………………
con sede in ......……………………………………………………………………………………….……………………
la cui impresa capogruppo (ovvero mandataria) è:
- ........……………………………………………………………………….………………………..…….………………
e nel presente appalto assume le seguenti quote di partecipazione ed esecuzione:
Lavori della categoria OG1: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
Lavori della categoria OG11: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
mentre le imprese mandanti sono:
Impresa ……………………………………………………………… 
che nel presente appalto assume le seguenti quote di partecipazione ed esecuzione:
Lavori della categoria OG1: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
Lavori della categoria OG11: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
 (riprodurre per ogni impresa mandante.)
N.B.: le quote di partecipazione e di esecuzione vanno indicate in relazione all’importo della singola categoria. Fare attenzione che, per ciascuna categoria, sia la somma delle quote di partecipazione, sia la somma delle quote di esecuzione siano entrambe pari al 100%. Devono essere rispettate le norme di cui all’art. 92 del D.P.R. 207/2010 e ciascun concorrente deve possedere i requisiti sufficienti in relazione alle proprie quote di partecipazione ed esecuzione.
OPPURE in caso di soggetti di cui all’art. 45 comma 2 lett. d) ed e) del D.lgs 50/2016 non ancora costituiti ai sensi dell’art. 48 comma 8 del predetto D.lgs 50/2016:
 5 	 come membro del raggruppamento temporaneo di concorrenti ex art. 45 c. 2 lett. d) del D.Lgs. 50/2016

 6 	 come membro del consorzio ordinario di concorrenti ex art. 45 c. 2 lett. e) del D.Lgs. 50/2016

che in caso di aggiudicazione si assume l’impegno di costituire, uniformandosi alla disciplina vigente, fra:
(indicare denominazione sociale, forma giuridica, e codice fiscale delle imprese che costituiranno il raggruppamento – se si è contrassegnata la voce 5 - oppure che si consorzieranno – se si è contrassegnata la voce 6.
- ………………………………………………………………………… C.F. ……………………….……………………
con sede in ......……………………………………………………………………………………….……………………
- ………………………………………………………………………… C.F. ……………………….……………………
con sede in ......……………………………………………………………………………………….……………………
la cui l’impresa capogruppo (ovvero mandataria) sarà:
- ........……………………………………………………………………….………………………..…….………………
e nel presente appalto assume le seguenti quote di partecipazione ed esecuzione:
Lavori della categoria OG1: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
Lavori della categoria OG11: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
mentre le imprese mandanti sono:
Impresa ……………………………………………………………… 
che nel presente appalto assume le seguenti quote di partecipazione ed esecuzione:
Lavori della categoria OG1: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
Lavori della categoria OG11: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
 (riprodurre per ogni impresa mandante.)
N.B.: le quote di partecipazione e di esecuzione vanno indicate in relazione all’importo della singola categoria. Fare attenzione che, per ciascuna categoria, sia la somma delle quote di partecipazione, sia la somma delle quote di esecuzione siano entrambe pari al 100%. Devono essere rispettate le norme di cui all’art. 92 del D.P.R. 207/2010 e ciascun concorrente deve possedere i requisiti sufficienti in relazione alle proprie quote di partecipazione ed esecuzione..
OPPURE in caso di soggetti di cui all’art. 45  comma 1 del D.lgs.  50/2016:
 7 	 come operatore economico stabilito in altro stato membro costituito conformemente alla legislazione vigente nel proprio Paese ex art. 45 comma 1 del D.lgs. 50/2016
avente la seguente composizione e riferimento normativo:
se l’operatore economico è composto da più imprese riportarne gli estremi e precisare i riferimenti normativi in base ai quali l’operatore economico è costituito e può partecipare alla presente gara - in tal caso  indicare le quote di partecipazione e di esecuzione analogamente a quanto previsto nel presente modello per i soggetti di cui all’art. 45 comma 2 lett. d), e), f) e g) del D.lgs. 50/2016
- ........……………………………………………………………………….………………………..…….………………
OPPURE in caso di soggetti di cui all’art. 45 comma 2 lett. f) del D.lgs 50/2016:
 8 	 come membro della rete di imprese ex art. 45 comma 2 lett. f) del D.lgs. 50/2016:
(contrassegnare l’ipotesi che ricorre se si è contrassegnata la voce 8)
 8a 	con soggettività giuridica

 8b 	senza soggettività giuridica, ma con organo comune di rappresentanza

 8c 	senza soggettività giuridica senza organo comune o con organo comune privo di rappresentanza
nell’ambito della quale le imprese retiste che partecipano al presente appalto sono le seguenti:
(indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale e codice fiscale delle imprese retiste che partecipano al presente appalto se si è contrassegnata una delle voci 8a, 8b o 8c)
- ………………………………………………………………………… C.F. ……………………….……………………
con sede in ......……………………………………………………………………………………….……………………
- ………………………………………………………………………… C.F. ……………………….……………………
con sede in ......……………………………………………………………………………………….……………………
l’impresa retista capogruppo (ovvero mandataria) sarà:
- ........……………………………………………………………………….………………………..…….………………
e nel presente appalto assume le seguenti quote di partecipazione ed esecuzione:
Lavori della categoria OG1: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
Lavori della categoria OG11: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
mentre le Imprese retiste mandanti sono:
Impresa ……………………………………………………………… 
che nel presente appalto assume le seguenti quote di partecipazione ed esecuzione:
Lavori della categoria OG1: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
Lavori della categoria OG11: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
 (riprodurre per ogni impresa retista mandante.)
N.B.: le quote di partecipazione e di esecuzione vanno indicate in relazione all’importo della singola categoria. Fare attenzione che, per ciascuna categoria, sia la somma delle quote di partecipazione, sia la somma delle quote di esecuzione siano entrambe pari al 100%. Devono essere rispettate le norme di cui all’art. 92 del D.P.R. 207/2010 e ciascun concorrente deve possedere i requisiti sufficienti in relazione alle proprie quote di partecipazione ed esecuzione..
e l’impresa retista mandataria assume tale qualifica in forza:
(contrassegnare l’ipotesi che ricorre se si è contrassegnata una delle voci 8a, 8b o 8c)
 8d  del contratto di rete (allegare il contratto di rete fra la documentazione amministrativa di gara);
 8e  del seguente specifico mandato già conferito
(specificare i dati) .........................................................................................................................................
 8f  di contratto di mandato che le imprese retiste si impegnano a stipulare, uniformandosi alla disciplina vigente, in caso di aggiudicazione
DICHIARO / DICHIARIAMO INOLTRE
(solo per i consorzi di cui all’art. 45 comma 2 lett. b) e c) D.lgs. 50/2016) - riprodurre per ogni consorzio
che l’impresa .......................................................................... è un (contrassegnare la voce che interessa)
  9 	consorzio di cui all’art. 45 comma 2 lett. b) del D.Lgs 50/2016
 10 	consorzio di cui all’art. 45 comma 2 lett. c) del D.Lgs 50/2016
e che i consorziati per i quali il consorzio concorre, relativamente ai quali ultimi consorziati opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma, sono i seguenti:
(indicare denominazione sociale, forma giuridica, codice fiscale, sede legale):
- ………………………………………………………………………… C.F. ……………………….……………………
con sede in ......……………………………………………………………………………………….……………………
N.B.: nel caso in cui i consorziati per i quali il consorzio concorre siano anch’essi consorzi, vanno indicati anche i consorziati per i quali questi ultimi concorrono.
____________________________________________________________________________________________________________
11 	 che la Società/Impresa che rappresento, intende raggruppare come cooptata la seguente impresa:
- Ragione Sociale ………………………………………………………………… C.F. ……………………….………
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(compilare il punto seguente nel caso si intenda ricorrere al subappalto)
 12  che, in caso di aggiudicazione dell’appalto, l’impresa che rappresento intende affidare in subappalto, nei limiti di legge, ad imprese in possesso delle necessarie qualificazioni i lavori o le opere riferiti alle seguenti categorie
(contrassegnare )
     OG1
     OG11
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Data ................................................

Il/I Concorrente/i	
TIMBRO DELL’IMPRESA O SOCIETÀ
FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE