Appalto, mediante procedura aperta, per l’affidamento di servizi di accoglienza integrata e per il reperimento di strutture a bassa soglia per il servizio di accoglienza di persone a grave rischio di emarginazione sociale - Gara n. 579
Mod. 4 - Dichiarazione di avvalimento ex art. 186 bis Regio Decreto 267/1942 (concordato con continuità aziendale) dell’impresa concorrente.
Io sottoscritto …………………………………………………………………………………………………..……………
nato a ………………………... il ........……..................... nella mia qualità di .......………….............…....................
(eventualmente) giusta procura generale / speciale n. …….….……........... del ..……………................................,
autorizzato a rappresentare legalmente l’Impresa / Società / Associazione .........................................................
………………………………………………….……………….., forma giuridica ....………....................…...............….
………………….. codice fiscale ....................……….................., partita I.V.A. ....….......…......………...................,
con sede legale in ..............................….….........……… Via/P.zza …..................…..…..........……………. n .……
telefono …….……………………… 
essendo a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R 28/12/2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato.
dichiaro ai fini della partecipazione all’appalto di cui in oggetto
(contrassegnare il lotto per il quale si intende partecipare)
     Per il lotto 1 (persone maggiorenni autosufficienti sole (di sesso maschile) che si trovano in situazione di disagio e marginalità sociale)
     Per il lotto 2 (persone prive di validi riferimenti familiari e sociali, che siano o siano state sottoposte a procedimenti penali (permessi premio, misure alternative alla pena o detenzione domiciliare, libertà vigilata, in attesa di processo, ex-detenute)
     Per il lotto 3 (gestanti o donne sole o con figli minorenni (0-6 anni) esposte a rischio psico-sociale e in situazione di disagio e marginalità sociale (il numero dei posti si riferisce al posto occupato dalla donna)
     Per il lotto 4 (persone maggiorenni autosufficienti sole (di sesso femminile) che si trovano in situazione di disagio e marginalità sociale)
- che ricorrendo per l’impresa/società che rappresento il caso di cui all’art. 186 bis R.D. 267/1942, la stessa si avvale dei requisiti di carattere generale, di capacità finanziaria, tecnica, economica, nonché di certificazione, richiesti per l’affidamento dell’appalto dell’Impresa / Società ...………………………………………..……………… C.F. ………………………………………………………....
(le dichiarazioni che seguono sono da rendere solo se l’impresa ausiliaria appartiene allo stesso gruppo del concorrente in alternativa alla produzione del contratto di avvalimento)
- che l’impresa ausiliaria
………………………………………………………………………………………………………….
appartiene al medesimo gruppo denominato:
………………………………………………………………………………………………………
a cui appartiene anche l’impresa concorrente.
e ATTESTO altresì
- che in virtù del legame giuridico ed economico esistente nel gruppo la ditta ausiliaria è tenuta nei confronti del concorrente a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell’appalto e che in virtù dello stesso legame l’impresa imprese ausiliaria è tenuta al rispetto degli stessi obblighi previsti dalla normativa antimafia a carico del concorrente. 
Data………………
TIMBRO DELL’IMPRESA O SOCIETA’
FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
NOTA BENE
Al presente modello deve essere allegata copia fotostatica leggibile, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore. Nel caso in cui la firma sociale sia stabilita in maniera congiunta, la sottoscrizione del presente modello deve essere effettuata da tutti i legali rappresentanti, dell’Impresa/Società. Nel quale caso le copie dei documenti di identità dovranno essere presentate per tutti i firmatari.