Marca da bollo da Euro 16,00

Al Comune di Prato

appalto per l’affidamento dei lavori di ampliamento del Museo di Palazzo Pretorio nell’Ex Montepegni – Completamento lavori di ristrutturazione e restauro (II lotto) – Gara n. 1033
Mod. 1 – Domanda di partecipazione 
Io sottoscritto ……………………………………………………………………………………….….………..…….………
nato a ………………………... il ........……..................... nella mia qualità di .......…………..............….....................
(eventualmente) giusta procura generale / speciale n. …….…………........... del ..……………..................................,
autorizzato a rappresentare legalmente l’Impresa / Società .......................…..........................................................
………………………………………………….……………….., forma giuridica ....……….....................…...............….
………………….. codice fiscale ....................……….................., partita I.V.A. ....….......….......………....................,
con sede legale in ..............................….….........……… Via/P.zza …..................…..…..........……………. n .…..…
telefono …….……………………… indirizzo di posta elettronica certificata (pec) ………………………………..……
(Se, ai sensi del punto 16.1. e seguenti della lettera d’invito, l’istanza deve essere presentata da più imprese e/o sottoscritta da più legali rappresentanti, riportare i dati di cui sopra per ogni legale rappresentante che sottoscrive l’istanza ed ogni impresa)
CHIEDO
di partecipare alla gara in oggetto nella seguente forma:
(contrassegnare, secondo l’ipotesi che ricorre, una delle voci 1,2,3,4,5,6,7,8 e, qualora si sia contrassegnata la voce 8, una delle voci 8a, 8b o 8c e una delle voci 8d, 8e o 8f; compilare inoltre con i dati necessari le dichiarazioni in corrispondenza della voce contrassegnata)
 1  esclusivamente come soggetto singolo,
(si intendono soggetti singoli quelli previsti dall’art. 34 comma 1 lett. a), b), e c) del D.lgs. 163/2006 se non partecipano nell’ambito di altre tipologie di operatori economici) 
OPPURE in caso di soggetti di cui all’art. 34 comma 1 lett. d), e) ed f) del D.lgs 163/2006 e successive modificazioni già formalmente costituiti:
(Comprende la dichiarazione di cui al punto 16.28 della lettera d’invito)
 2 	 come membro del raggruppamento temporaneo di concorrenti ex art. 34 c. 1 lett. d) del D.Lgs. 163/2006

 3 	 come membro del consorzio ordinario di concorrenti ex art. 34 c. 1 lett. e) del D.Lgs. 163/2006

 4 	 come membro del soggetto ex art. 34 c. 1 lett. f) D.Lgs. 163/06
Costituito con atto del Notaio …………………………………………………….…………………………………
in data …………………………… a ……….………………………………… n. rep. …………………………..…
formato da:
(indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale e codice fiscale delle imprese che costituiscono il raggruppamento – se si è contrassegnata la voce 2 - oppure che sono consorziate – se si è contrassegnata la voce 3 - oppure che costituiscono il soggetto di cui all’art. 34 comma 1 lett. f) del D.Lgs 163/2006 – se si è contrassegnata la voce 4 )
- ………………………………………………………………………… C.F. ……………………….……………………
con sede in ......……………………………………………………………………………………….……………………
- ………………………………………………………………………… C.F. ……………………….……………………
con sede in ......……………………………………………………………………………………….……………………
che l’impresa capogruppo (ovvero mandataria) è:
- ........……………………………………………………………………….………………………..…….………………
e nel presente appalto assume le seguenti quote di partecipazione ed esecuzione:
Lavori della categoria OG2: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
Lavori della categoria OS28: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
Lavori della categoria OS30: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
che le imprese mandanti sono:
Impresa ……………………………………………………………… 
che e nel presente appalto assume le seguenti quote di partecipazione ed esecuzione:
Lavori della categoria OG2: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
Lavori della categoria OS28: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
Lavori della categoria OS30: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
(riprodurre per ogni impresa mandante.)
N.B. vedere quanto precisato nelle “indicazioni per i concorrenti ad idoneità plurisoggettiva e i consorzi della lettera d’invito
OPPURE in caso di soggetti di cui all’art. 34 comma 1 lett. d) ed e) del D.lgs 163/2006 e successive modificazioni non ancora costituiti ai sensi dell’art. 37 comma 8 del predetto D.lgs 163/06:
(Comprende le dichiarazioni di cui al punto 16.29 lett. a), b) e c) della lettera d’invito)
 5 	 come membro del raggruppamento temporaneo di concorrenti ex art. 34 c. 1 lett. d) del D.Lgs. 163/06

 6 	 come membro del consorzio ordinario di concorrenti ex art. 34 c. 1 lett. e) del D.Lgs. 163/2006

che in caso di aggiudicazione si assume l’impegno di costituire, uniformandosi alla disciplina vigente, fra:
(indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale e codice fiscale delle imprese che costituiranno il raggruppamento – se si è contrassegnata la voce 5 - oppure che si consorzieranno – se si è contrassegnata la voce 6 )
- ………………………………………………………………………… C.F. ……………………….……………………
con sede in ......……………………………………………………………………………………….……………………
- ………………………………………………………………………… C.F. ……………………….……………………
con sede in ......……………………………………………………………………………………….……………………
che l’impresa capogruppo (ovvero mandataria) sarà:
- ........……………………………………………………………………….………………………..…….………………
e nel presente appalto assume le seguenti quote di partecipazione ed esecuzione:
Lavori della categoria OG2: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
Lavori della categoria OS28: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
Lavori della categoria OS30: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
che le imprese mandanti sono:
Impresa ……………………………………………………………… 
che e nel presente appalto assume le seguenti quote di partecipazione ed esecuzione:
Lavori della categoria OG2: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
Lavori della categoria OS28: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
Lavori della categoria OS30: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
(riprodurre per ogni impresa mandante.)
N.B. vedere quanto precisato nelle “indicazioni per i concorrenti ad idoneità plurisoggettiva e i consorzi della lettera d’invito
OPPURE in caso di soggetti di cui all’art. 34 comma 1 lett. f-bis) del D.lgs 163/2006 e successive modificazioni:
 7 	 come operatore economico, ai sensi dell’art. 3 comma 22 del D.Lgs. 163/2006, stabilito in altro stato membro costituito conformemente alla legislazione vigente nel proprio Paese
avente la seguente composizione e riferimento normativo:
se l’operatore economico è composto da più imprese riportarne gli estremi e precisare i riferimenti normativi in base ai quali l’operatore economico è costituito e può partecipare alla presente gara – in tal caso indicare anche le quote di partecipazione e le quote di esecuzione come richiesto ai punti precedenti per i raggruppamenti ed i consorzi ordinari di concorrenti.
- ........……………………………………………………………………….………………………..…….………………
OPPURE in caso di soggetti di cui all’art. 34 comma 1 lett. e-bis) del D.lgs 163/2006 e successive modificazioni:
 8 	 come membro della rete di imprese ex art. 34 comma 1 lett. e-bis) del D.lgs. 163/2006:
(contrassegnare l’ipotesi che ricorre se si è contrassegnata la voce 8)
(Comprende le dichiarazioni di cui ai punti  16.31., 1632., 16.34., 16.36.a. 16.36.b., 16.36.c. della lettera d’invito)
 8a 	con soggettività giuridica

 8b 	senza soggettività giuridica, ma con organo comune di rappresentanza

 8c 	senza soggettività giuridica senza organo comune o con organo comune privo di rappresentanza
che le imprese retiste che partecipano al presente appalto sono le seguenti:
(indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale e codice fiscale delle imprese retiste che partecipano al presente appalto se si è contrassegnata una delle voci 8a, 8b o 8c)
- ………………………………………………………………………… C.F. ……………………….……………………
con sede in ......……………………………………………………………………………………….……………………
- ………………………………………………………………………… C.F. ……………………….……………………
con sede in ......……………………………………………………………………………………….……………………
che l’impresa retista capogruppo (ovvero mandataria) sarà:
- ........……………………………………………………………………….………………………..…….………………
e nel presente appalto assume le seguenti quote di partecipazione ed esecuzione:
Lavori della categoria OG2: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
Lavori della categoria OS28: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
Lavori della categoria OS30: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
mentre le Imprese retiste mandanti sono:
Impresa ……………………………………………………………… 
che nel presente appalto assume le seguenti quote di partecipazione ed esecuzione:
Lavori della categoria OG2: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
Lavori della categoria OS28: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
Lavori della categoria OS30: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
(riprodurre per ogni impresa retista mandante.)
N.B. vedere quanto precisato nelle “indicazioni per i concorrenti ad idoneità plurisoggettiva e i consorzi della lettera d’invito
che l’impresa retista mandataria assume tale qualifica in forza:
(contrassegnare l’ipotesi che ricorre se si è contrassegnata una delle voci 8a, 8b o 8c)
 8d  del contratto di rete (allegare il contratto di rete fra la documentazione amministrativa di gara);
 8e  del seguente specifico mandato già conferito
(specificare i dati) .........................................................................................................................................
 8f  di contratto di mandato che le imprese retiste si impegnano a stipulare, uniformandosi alla disciplina vigente, in caso di aggiudicazione
DICHIARO INOLTRE
(solo per i consorzi di cui all’art. 34 comma 1 lett. b) e c) D.lgs. 163/2006) - riprodurre per ogni consorzio
(Comprende la dichiarazione di cui al punto 16.25 della lettera d’invito)
che l’impresa .......................................................................... è un (contrassegnare la voce che interessa)
  9 	consorzio di cui all’art. 34 comma 1 lett. b) del D.Lgs 163/2006
 10 	consorzio di cui all’art. 34 comma 1 lett. c) del D.Lgs 163/2006
e che i consorziati per i quali il consorzio concorre sono i seguenti, relativamente ai quali ultimi consorziati opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma:
(indicare denominazione sociale, forma giuridica, codice fiscale, sede legale):
- ………………………………………………………………………… C.F. ……………………….……………………
con sede in ......……………………………………………………………………………………….……………………
N.B.: nel caso in cui i consorziati per i quali il consorzio concorre siano anch’essi consorzi, vanno indicati anche i consorziati per i quali questi ultimi concorrono.
____________________________________________________________________________________________________________
(compilare il punto seguente solo in caso di ricorso alla cooptazione) (dichiarazione 13.5. della lettera d’invito)
 11 	 che la Società/Impresa che rappresento, intende raggruppare come cooptata la seguente impresa:
- Ragione Sociale ………………………………………………………………… C.F. ……………………….………
____________________________________________________________________________________________________________
(compilare il punto seguente nel caso si intenda o si debba ricorrere al subappalto)
 12  (dichiarazione 16.12 e 16.13. della lettera d’invito) che, in caso di aggiudicazione dell’appalto, l’impresa che rappresento intende affidare in subappalto, nei limiti di legge, ad imprese in possesso delle necessarie qualificazioni i lavori o le opere riferiti alle seguenti categorie
(contrassegnare sia nel caso il subappalto sia necessario alla qualificazione, sia nel caso il subappalto sia facoltativo)
     OG2
     OS28
     OS30
____________________________________________________________________________________________________________
(dichiarazione 16.19.a. della lettera d’invito per la parte riferita al fax) 
AUTORIZZO
l’invio di tutte le comunicazioni di cui all’art. 79 del D.Lgs. 163/2006, nonché di ogni altra comunicazione inerente la presente procedura di gara a mezzo fax al n……………………………………….
N.B.: nel caso di operatori economici composti da più imprese va indicato un solo recapito fax).
Data ................................................

Il/I Concorrente/i	
TIMBRO DELL’IMPRESA O SOCIETÀ
FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE