Title: Servizio di manutenzione del parco mezzi comunali modello 1 lotto 2. 01.07.2016 - 30.06.2020
Author: Comune di Prato
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Al Comune di Prato
Mod. 1 - Istanza di ammissione alla gara

Procedura di affidamento del servizio per la comunicazione e la partecipazione relativi alla formazione della variante al Piano Strutturale e del Piano Operativo – offerta economicamente più vantaggiosa

C.I.G. n. 6842878908E

Io sottoscritto ……………………………………………………………………………………….….………..…….………
nato a ………………………... il ........……..................... nella mia qualità di .......…………..............….....................
(eventualmente) giusta procura generale / speciale n. ……...….……........... del ..……...………..................................,
autorizzato a rappresentare legalmente l’Impresa / Società .......................…..........................................................
………………………………………………….……………….., forma giuridica ....……….....................…...............….
………………….. codice fiscale ....................……….................., partita I.V.A. ....….......….......………....................,
con sede legale in ..............................….….........……… Via/P.zza …..................…..…..........……………. n .…..…
telefono …….……………………… indirizzo di posta elettronica certificata (pec) ………………………………..……
(se l’istanza di ammissione alla gara è formulata congiuntamente da più imprese riportare i dati di cui sopra per ogni legale rappresentante che sottoscrive l’istanza di ammissione ed ogni impresa)

CHIEDO

di partecipare alla gara in oggetto nella seguente forma:
(contrassegnare, secondo l’ipotesi che ricorre, una delle voci 1,2,3,4,5,6, e, qualora si sia contrassegnata la voce 6, una delle voci 6a, 6b o 6c e una delle voci 6d, 6e o 6f; compilare inoltre con i dati necessari le dichiarazioni in corrispondenza della voce contrassegnata)
 1  esclusivamente come soggetto singolo,
(si intendono soggetti singoli quelli previsti dall’art. 34 comma 1 lett. a), b), e c) del D.lgs. 163/2006 se non partecipano nell’ambito di altre tipologie di operatori economici) 
 2 	 come membro del raggruppamento temporaneo di concorrenti ex art. 34 c. 1 lett. d) del D.Lgs. 163/2006

 3 	 come membro del consorzio ordinario di concorrenti ex art. 34 c. 1 lett. e) del D.Lgs. 163/2006

OPPURE in caso di soggetti di cui all’art. 34 comma 1 lett. d) ed e) del D.lgs. 163/2006 e successive modificazioni non ancora costituiti ai sensi dell’art. 37 comma 8 del predetto D.lgs. 163/06:
 4 	 come membro del raggruppamento temporaneo di concorrenti ex art. 34 c. 1 lett. d) del D.Lgs. 163/06

 5 	 come membro del consorzio ordinario di concorrenti ex art. 34 c. 1 lett. e) del D.Lgs. 163/2006

che in caso di aggiudicazione si assume l’impegno di costituire fra:
(indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale e codice fiscale delle imprese che costituiranno il raggruppamento – se si è contrassegnata la voce 4 - oppure che si consorzieranno – se si è contrassegnata la voce 5)
- ………………………………………………………………………… C.F. ……………………….……………………
con sede in ......……………………………………………………………………………………….……………………
- ………………………………………………………………………… C.F. ……………………….……………………
con sede in ......……………………………………………………………………………………….……………………
la cui impresa capogruppo (ovvero mandataria) sarà:
- ........……………………………………………………………………….………………………..…….………………
 (N.B. riprodurre per ciascuna impresa mandante o consorziata diversa dalla capogruppo)
DICHIARO INOLTRE

(solo per i consorzi di cui all’art. 34 comma 1 lett. b) e c) D.lgs. 163/2006) - riprodurre per ogni consorzio
che l’impresa .......................................................................... è un (contrassegnare la voce che interessa)
 6 	consorzio di cui all’art. 34 comma 1 lett. b) del D.Lgs. 163/2006
 7 	consorzio di cui all’art. 34 comma 1 lett. c) del D.Lgs. 163/2006
e che i consorziati per i quali il consorzio concorre sono i seguenti, relativamente ai quali ultimi consorziati opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma:
(indicare denominazione sociale, forma giuridica, codice fiscale, sede legale):
- ………………………………………………………………………… C.F. ……………………….……………………
con sede in ......……………………………………………………………………………………….……………………
- ………………………………………………………………………… C.F. ……………………….……………………
con sede in ......……………………………………………………………………………………….……………………
N.B.: nel caso in cui i consorziati per i quali il consorzio concorre siano anch’essi consorzi, vanno indicati anche i consorziati per i quali questi ultimi concorrono.

AUTORIZZO

l’invio di tutte le comunicazioni di cui all’art. 79 del D.Lgs. 163/2006, nonché di ogni altra comunicazione inerente la presente procedura di gara a mezzo PEC ………………………………………………………………..
N.B.: nel caso di operatori economici composti da più imprese che presentano l’istanza di ammissione alla gara congiuntamente va indicato un solo recapito PEC. Qualora vengano indicati più recapiti in una istanza di ammissione alla gara verrà tenuto per valido il recapito della capogruppo.

Data _................................................

TIMBRO DELL’IMPRESA O SOCIETÀ
FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE

N.B.:
Si ricorda che:
L’istanza di ammissione alla gara deve essere sottoscritta dal legale rappresentante dell’impresa e ad essa deve essere allegata copia fotostatica leggibile, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore.
Nel caso in cui la firma sociale sia stabilita in maniera congiunta, anche l’istanza di ammissione alla gara dovrà recare la sottoscrizione di tutti i legali rappresentanti, firmatari congiunti, dell’impresa, nel qual caso le copie dei documenti di identità dovranno essere accluse per ciascuno dei firmatari.
In caso di raggruppamento di imprese di cui all’art. 34 comma 1 lett. d) del D.Lgs. 163/2006 l’istanza di ammissione alla gara andrà presentata, nel caso di raggruppamento già costituito, dall’impresa mandataria per conto di tutti i soggetti raggruppati o, nel caso di raggruppamento non costituito, da tutti i soggetti che intendono raggrupparsi.
In caso di consorzio di cui all’art. 34 comma 1 lett. e) del D.Lgs. 163/2006 l’istanza di ammissione alla gara andrà presentata, nel caso di consorzio già costituito, dal consorzio medesimo o, nel caso di consorzio non ancora costituito, da tutti i soggetti che intendono consorziarsi.
Ove più Imprese che concorrano nell’ambito di un medesimo operatore economico cui all’art. 34 comma 1 lett. d) o  e)  del D.Lgs. 163/2006, debbano formulare l’istanza di ammissione alla gara, possono farlo congiuntamente compilando un solo modello 1 nel quale dovranno essere riportati i dati di tutte le imprese che presentano istanza di ammissione alla gara e di tutti i legali rappresentanti che lo firmano. Il modello presentato congiuntamente dovrà essere sottoscritto dai predetti soggetti ed allo stesso andranno allegate le copie fotostatiche leggibili, ancorché non autenticate, dei documenti di identità dei sottoscrittori.
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Ai sensi dell’art. 13 D.lgs. 196/03, si informa che i dati forniti dalle Imprese nel procedimento di gara saranno oggetto di trattamento, da parte del Comune di Prato (titolare del trattamento), nell’ambito delle norme vigenti, esclusivamente per le finalità connesse alla gara e per l’eventuale successiva stipula e gestione dei contratti conseguenti all’aggiudicazione dell’appalto.

Comune di Prato – offerta economicamente più vantaggiosa – mod. 1