Title: Domanda di ammissione alla gara
Subject: arredi scolastici
Author: Comune di Prato
Last saved by: Stefania Tempestini

Al Comune di Prato
Procedura negoziata per affidamento per la fornitura di arredi scolastici per le scuole primarie e secondarie di primo grado  – periodo agosto 2016 - dicembre 2018  CIG 6730193AF3
All. sub. 1 – Domanda di partecipazione alla gara
Io sottoscritto ……………………………………………………………………………………….….………..…….………
nato a ………………………... il ........……..................... nella mia qualità di .......…………..............….....................
(eventualmente) giusta procura generale / speciale n. ……...….……........... del ..……...………..................................,
autorizzato a rappresentare legalmente l’Impresa / Società .......................…..........................................................
………………………………………………….……………….., forma giuridica ....……….....................…...............….
………………….. codice fiscale ....................……….................., partita I.V.A. ....….......….......………....................,
con sede legale in ..............................….….........……… Via/P.zza …..................…..…..........……………. n .…..…
telefono …….……………………… indirizzo di posta elettronica certificata (pec) ………………………………..……
(se la domanda di partecipazione alla gara è formulata congiuntamente da più imprese riportare i dati di cui sopra per ogni legale rappresentante che sottoscrive l’istanza di ammissione ed ogni impresa)
CHIEDO
di partecipare alla gara in oggetto nella seguente forma:
(contrassegnare, secondo l’ipotesi che ricorre, una delle voci 1,2,3,4,5,6,7,8  e, qualora si sia contrassegnata la voce 8, una delle voci 8a, 8b o 8c e una delle voci 8d, 8e o 8f; compilare inoltre con i dati necessari le dichiarazioni in corrispondenza della voce contrassegnata)
 1  esclusivamente come soggetto singolo,
(si intendono soggetti singoli quelli previsti dall’art. 45 comma 2 lett. a), b), e c) del D.lgs. 50/2016 e quelli previsti dall’art. 45 comma 1 del D.Lgs. 50/2016 che non hanno natura plurisoggettiva, tutti se non partecipano nell’ambito di altre tipologie di operatori economici) 
OPPURE in caso di soggetti di cui all’art. 45 comma 2 lett. d), e) e g) del D.lgs. 50/2016 già formalmente costituiti:
già formalmente costituiti:
 2 	 come membro del raggruppamento temporaneo di concorrenti ex art. 45 c. 2 lett. d) del D.Lgs. 50/2016

 3 	 come membro del consorzio ordinario di concorrenti ex art. 45 c. 2 lett. e) del D.Lgs. 50/2016

 4 	 come membro del soggetto che ha stipulato il contratto di gruppo europeo di interesse economico (GEIE) ai sensi del decreto legislativo 23 luglio 1991, n. 240ex art. 45 c. 2 lett. g) D.Lgs. 163/06
Costituito con atto del Notaio …………………………………………………….…………………………………
in data …………………………… a ……….………………………………… n. rep. …………………………..…
formato da:
(indicare denominazione sociale, forma giuridica, e codice fiscale delle imprese che costituiscono il raggruppamento – se si è contrassegnata la voce 2 - oppure che sono consorziate – se si è contrassegnata la voce 3 - oppure che costituiscono il GEIE – se si è contrassegnata la voce 4)
- ………………………………………………………………………… C.F. ……………………….……………………
con sede in ......……………………………………………………………………………………….……………………
- ………………………………………………………………………… C.F. ……………………….……………………
con sede in ......……………………………………………………………………………………….……………………
la cui impresa capogruppo (ovvero mandataria) è:
- ........……………………………………………………………………….………………………..…….………………
e partecipa alla presente gara per l’assunzione della quota della fornitura/servizio pari al .............. %
mentre le citate Imprese mandanti o altre consorziate partecipano al presente appalto per l’assunzione delle seguenti quote della fornitura:
Impresa ……………………………………………………… quota della fornitura pari al .............. %
(N.B. riprodurre per ciascuna impresa mandante o consorziata diversa dalla capogruppo)
N.B.: le quote di partecipazione e di esecuzione vanno indicate in relazione all’importo della singola categoria. Fare attenzione che, per ciascuna categoria, la somma delle quote di assunzione e la somma delle quote di esecuzione siano pari al 100%. Devono essere rispettate le norme di cui all’art. 92 del D.P.R. 207/2010.
OPPURE in caso di soggetti di cui all’art. 45 comma 2 lett. d) ed e) del D.lgs. 50/2016 non ancora costituiti ai sensi dell’art. 48 comma 8 del predetto D.lgs. 50/2016:
 5 	 come membro del raggruppamento temporaneo di concorrenti ex art. 45 c. 2 lett. d) del D.Lgs. 50/2016

 6 	 come membro del consorzio ordinario di concorrenti ex art. 45 c. 2 lett. e) del D.Lgs. 50/2016

che in caso di aggiudicazione si assume l’impegno di costituire fra:
(indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale e codice fiscale delle imprese che costituiranno il raggruppamento – se si è contrassegnata la voce 5 - oppure che si consorzieranno – se si è contrassegnata la voce 6)
- ………………………………………………………………………… C.F. ……………………….……………………
con sede in ......……………………………………………………………………………………….……………………
- ………………………………………………………………………… C.F. ……………………….……………………
con sede in ......……………………………………………………………………………………….……………………
la cui impresa capogruppo (ovvero mandataria) sarà:
- ........……………………………………………………………………….………………………..…….………………
e partecipa alla presente gara per l’assunzione della quota della fornitura/servizio pari al .............. %
mentre le citate Imprese mandanti o altre consorziate partecipano al presente appalto per l’assunzione delle seguenti quote della fornitura:
Impresa ……………………………………………………… quota della fornitura/servizio pari al .............. %
 (N.B. riprodurre per ciascuna impresa mandante o consorziata diversa dalla capogruppo)
N.B.: le quote di partecipazione e di esecuzione vanno indicate in relazione all’importo della singola categoria. Fare attenzione che, per ciascuna categoria, la somma delle quote di assunzione e la somma delle quote di esecuzione siano pari al 100%. Devono essere rispettate le norme di cui all’art. 92 del D.P.R. 207/2010.
OPPURE in caso di soggetti di cui all’art. 45  comma 1 del D.lgs.  50/2016:
 7 	 come operatore economico stabilito in altro stato membro costituito conformemente alla legislazione vigente nel proprio Paese ex art. 45 comma 1 del D.lgs. 50/2016
avente la seguente composizione e riferimento normativo:
se l’operatore economico è composto da più imprese riportarne gli estremi e precisare i riferimenti normativi in base ai quali l’operatore economico è costituito e può partecipare alla presente gara - in tal caso  indicare le parti di assunzione del servizio analogamente a quanto previsto nel presente modello per i soggetti di cui all’art. 45 comma 2 lett. d), e), f) ed g)
- ........……………………………………………………………………….………………………..…….………………
OPPURE in caso di soggetti di cui all’art. 45 comma 2 lett. f) del D.lgs 50/2016:

 8 	 come membro della rete di imprese ex art. 45 comma 2 lett. f) del D.lgs. 50/2016:
(contrassegnare l’ipotesi che ricorre se si è contrassegnata la voce 8)
 8a 	con soggettività giuridica

 8b 	senza soggettività giuridica, ma con organo comune di rappresentanza

 8c 	senza soggettività giuridica senza organo comune o con organo comune privo di rappresentanza
che le imprese retiste che partecipano al presente appalto sono le seguenti:
(indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale e codice fiscale delle imprese retiste che partecipano al presente appalto se si è contrassegnata una delle voci 8a, 8b o 8c)
- ………………………………………………………………………… C.F. ……………………….……………………
con sede in ......……………………………………………………………………………………….……………………
- ………………………………………………………………………… C.F. ……………………….……………………
con sede in ......……………………………………………………………………………………….……………………
che l’impresa retista capogruppo (ovvero mandataria) sarà:
- ........……………………………………………………………………….………………………..…….………………
e partecipa al presente appalto per la quota di ritenzione del rischio pari al .............. %
mentre le citate Imprese retiste mandanti partecipano al presente appalto per le seguenti quote di ritenzione del rischio:
Impresa ……………………………………………………… quota di ritenzione del rischio pari al .............. %
(N.B. riprodurre per ciascuna impresa retista mandante)
N.B.: le quote di partecipazione e di esecuzione vanno indicate in relazione all’importo della singola categoria. Fare attenzione che, per ciascuna categoria, la somma delle quote di assunzione e la somma delle quote di esecuzione siano pari al 100%. Devono essere rispettate
che l’impresa retista mandataria assume tale qualifica in forza:
(contrassegnare l’ipotesi che ricorre se si è contrassegnata una delle voci 8a, 8b o 8c)
 8d  del contratto di rete (allegare il contratto di rete fra la documentazione amministrativa di gara);

 8e  del seguente specifico mandato già conferito
(specificare i dati) .........................................................................................................................................

 8f  di contratto di mandato che le imprese retiste si impegnano a stipulare in caso di aggiudicazione
DICHIARO / DICHIARIAMO INOLTRE
(solo per i consorzi di cui all’art. 45 comma 2 lett. b) e c) D.lgs. 50/2016) - riprodurre per ogni consorzio
che l’impresa .......................................................................... è un (contrassegnare la voce che interessa)
  9 	consorzio di cui all’art. 45 comma 2 lett. b) del D.Lgs. 50/2016
 10 	consorzio di cui all’art. 45 comma 2 lett. c) del D.Lgs. 50/2016
e che i consorziati per i quali il consorzio concorre, relativamente ai quali ultimi consorziati opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma, sono i seguenti:
(indicare denominazione sociale, forma giuridica, codice fiscale, sede legale):
- ………………………………………………………………………… C.F. ……………………….……………………
con sede in ......……………………………………………………………………………………….……………………
N.B.: nel caso in cui i consorziati per i quali il consorzio concorre siano anch’essi consorzi, vanno indicati anche i consorziati per i quali questi ultimi concorrono.
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(compilare nel caso si intenda ricorrere al subappalto)
11 	che l’impresa intende affidare in subappalto, nei limiti di legge e dei casi contemplati nella lettera di invito le seguenti parti dell’appalto:
………………………………………………………………………………………………………….……………………
......……………………………………………………………….…………………………………….……………………
Data _................................................

Il/I Concorrente/i
TIMBRO DELL’IMPRESA O SOCIETÀ
FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE

N.B.:
Si ricorda che:
La domanda di partecipazione alla gara deve essere sottoscritta dal legale rappresentante dell’impresa e ad essa deve essere allegata copia fotostatica leggibile, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore.
Nel caso in cui la firma sociale sia stabilita in maniera congiunta, anche la domanda di partecipazione alla gara dovrà recare la sottoscrizione di tutti i legali rappresentanti, firmatari congiunti, dell’impresa, nel qual caso le copie dei documenti di identità dovranno essere accluse per ciascuno dei firmatari.
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Ai sensi dell’art. 13 D.lgs. 196/03, si informa che i dati forniti dalle Imprese nel procedimento di gara saranno oggetto di trattamento, da parte del Comune di Prato (titolare del trattamento), nell’ambito delle norme vigenti, esclusivamente per le finalità connesse alla gara e per l’eventuale successiva stipula e gestione dei contratti conseguenti all’aggiudicazione dell’appalto.