Allegato B3b

MODELLO

GARA PER LA CONCESSIONE  DEL SERVIZIO DI PROGETTAZIONE, ORGANIZZAZIONE, GESTIONE E REALIZZAZIONE DELL'EVENTO ARTISTICO-CULTURALE "SETTEMBRE 2016 e 2017". (Art. 30 D.Lgs.163/06 ss.mm.ii.).
Cig 662754899E

Dichiarazione unica sostitutiva di certificazioni da compilare e sottoscrivere da parte dei soggetti di cui all’art. 38 comma 1 lett. b) e c) del D.Lgs. 163/2006 ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 

Io sottoscritto …………………………………………………………………………………………………..……………
nato a ………………………... il ........……..................... nella mia qualità di .......………….............…....................
…………………………………………………………………………………………………………………………………
dell’Impresa / Società .......................…..............…………………………………………...........................................
………………………………………………….……………….., forma giuridica ....………....................…...............….
………………….. codice fiscale ....................……….................., partita I.V.A. ....….......…......………...................,
con sede legale in ..............................….….........……… Via/P.zza …..................…..…..........……………. n .……
telefono …….……………………… 
essendo a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del d.p.r. 28/12/2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti in seguito al provvedimento emanato.
Dichiaro
1)	(per tutti) che non sussistono, a mio carico, procedimenti in corso per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art.3 della legge 27/12/1956 n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della L. 31/5/1965 n. 575 e che non sussiste il caso in cui, pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, non risulti aver denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689 e che il Tribunale del luogo di residenza del sottoscritto, presso il quale verificare le misure di prevenzione del sottoscritto, è il seguente:
Tribunale di ………………………………………………………………..………………………….……………
con sede in …………………………………………………………………………………..……………………..
via ………………………………………………………….. Fax …………………..……………………………..
(ATTENZIONE: per rendere correttamente la dichiarazione di cui sopra anche nel caso in cui il soggetto che rende la dichiarazione non sia stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice 

penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, NON DEPENNARE alcuna parte della dichiarazione stessa. Resta comunque salva la facoltà di rendere dichiarazioni integrative o esplicative rispetto a quanto sopra riportato).

2)	(per tutti) che non sono state pronunciate a mio carico sentenze definitive di condanna passate in giudicato o decreti penali di condanna divenuti irrevocabili ovvero sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, ovvero il reato, per il quale è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna, è stato depenalizzato o dichiarato estinto dopo la condanna, ovvero è intervenuta la riabilitazione, ovvero è stata revocata la condanna medesima;
(In caso contrario indicare di seguito tutte le risultanze del casellario giudiziale comprese le condanne per le quali si sia beneficiato della non menzione, ricordando che non è obbligatorio indicare le sentenze definitive di condanna per reati depenalizzati o dichiarati estinti dopo la condanna, ovvero per le quali sia intervenuta la riabilitazione ovvero sia stata revocata la condanna medesima.)
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Data									FIRMA

NOTA BENE:
a)	al presente modello deve essere allegata copia fotostatica leggibile, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore.
b)	ai sensi dell’art. 13 D.lgs 196/03, si informa che i dati forniti dalle Imprese nel procedimento di gara saranno oggetto di trattamento, da parte del Comune di Prato (titolare del trattamento), nell’ambito delle norme vigenti, esclusivamente per le finalità connesse alla gara e per l’eventuale successiva stipula e gestione dei contratti conseguenti all’aggiudicazione della gara.