appalto per l’affidamento dei lavori di riqualificazione ed adeguamento normativo dell’edificio del Centro per l’arte contemporanea L. Pecci – 1° lotto – Gara n. 577
Mod. 5 - Dichiarazione dell’impresa ausiliaria.
Io sottoscritto …………………………………………………………………………………………………..……………
nato a ………………………... il ........……..................... nella mia qualità di .......………….............…....................
(eventualmente) giusta procura generale / speciale n. …….….……........... del ..……......………................................,
autorizzato a rappresentare legalmente l’Impresa / Società .......................….........................................................
………………………………………………….……………….., forma giuridica ....………....................…...............….
………………….. codice fiscale ....................……….................., partita I.V.A. ....….......…......………...................,
con sede legale in ..............................….….........……… Via/P.zza …..................…..…..........……………. n .……
telefono …….………… Fax …………………… indirizzo di posta elettronica certificata (pec) ………………………
essendo a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato
dichiaro
Dichiarazione prevista al punto 16.9.c.1. del disciplinare di gara 
16.9.c.1. - che l’impresa possiede i requisiti generali di cui all’art. 38 del D.Lgs. 163/2006, per la stessa non esistono le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all’art. 67 del D.Lgs. 6 settembre 2011, n. 159 e possiede i requisiti tecnici e le risorse oggetto di avvalimento;
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Dichiarazione prevista al punto 16.9.c.3. del disciplinare di gara 
16.9.c.3. - di non partecipare alla gara in proprio o associata o consorziata ai sensi dell’art. 34 del D.lgs 163/06 salvo i casi di partecipazione alla gara all’interno dello stesso operatore economico di natura plurisoggettiva a cui partecipa anche l’impresa ausiliata;
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Dichiarazione prevista al punto 16.9.c.2. del disciplinare di gara 
16.9.c.2. - di obbligarmi verso il concorrente così identificato:
……………………………………………………………………… C.F. ……..………………………………………
e verso la stazione appaltante Comune di Prato a mettere a disposizione per tutta la durata dell’appalto le risorse necessarie di cui è carente il concorrente in ordine al possesso del/dei seguente/i requisito/i:
contrassegnare e compilare le voci corrispondenti ai requisiti messi a disposizione dell’ausiliata
     possesso di valida attestazione SOA
per la categoria OS30, classifica ……..
per la categoria OS28, classifica ……..
per la categoria OS18-A, classifica ……..
per la categoria OG1, classifica ……..
per la categoria OS7, classifica ……..
per la categoria OG11, classifica ……..
      possesso di valida certificazione del sistema di qualità conforme alle norme europee della serie UNI EN ISO 9000 
N.B. si ricorda che la certificazione di qualità avvalibile deve essere annotata su una attestazione SOA
(N.B.: il possesso dei requisiti da parte dell’impresa ausiliaria ai sensi del punto 16.9.b. del disciplinare di gara viene dichiarato dall’ausiliaria nel modello 2)
Data………………
TIMBRO DELL’IMPRESA O SOCIETA’
FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE