appalto per l’affidamento dei lavori di riqualificazione ed adeguamento normativo dell’edificio del Centro per l’arte contemporanea L. Pecci – 1° lotto – Gara n. 577
Mod. 4 - Dichiarazione di avvalimento dell’impresa concorrente.
Io sottoscritto …………………………………………………………………………………………………..……………
nato a ………………………... il ........……..................... nella mia qualità di .......………….............…....................
(eventualmente) giusta procura generale / speciale n. …….…........................... del ..……………..............................,
autorizzato a rappresentare legalmente l’Impresa / Società .......................….........................................................
………………………………………………….……………….., forma giuridica ....………....................…...............….
………………….. codice fiscale ....................……….................., partita I.V.A. ....….......…......………...................,
con sede legale in ..............................….….........……… Via/P.zza …..................…..…..........……………. n .……
telefono …….……………………… 
essendo a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R 28/12/2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato.
dichiaro ai fini della partecipazione all’appalto di cui in oggetto
Dichiarazione prevista al punto 16.9.a. del disciplinare di gara 
Contrassegnare e compilare le voci corrispondenti ai requisiti in relazione ai quali si intende utilizzare l’avvalimento e completare con l’indicazione dell’impresa ausiliaria.
16.9.a.   - di voler soddisfare la richiesta del possesso di valida attestazione SOA
per la categoria OS30, classifica ……..
avvalendomi del requisito posseduto dall’impresa / dalle imprese ausiliaria/e:
………………………….................................................................…… C.F. ………………………………….
16.9.a.   - di voler soddisfare la richiesta del possesso di valida attestazione SOA
per la categoria OS28, classifica ……..
avvalendomi del requisito posseduto dall’impresa / dalle imprese ausiliaria/e:
………………………….................................................................…… C.F. ………………………………….
16.9.a.   - di voler soddisfare la richiesta del possesso di valida attestazione SOA
per la categoria OS18-A, classifica ……..
avvalendomi del requisito posseduto dall’impresa / dalle imprese ausiliaria/e:
………………………….................................................................…… C.F. ………………………………….
16.9.a.   - di voler soddisfare la richiesta del possesso di valida attestazione SOA
per la categoria OG1, classifica ……..
avvalendomi del requisito posseduto dall’impresa / dalle imprese ausiliaria/e:
………………………….................................................................…… C.F. ………………………………….
16.9.a.   - di voler soddisfare la richiesta del possesso di valida attestazione SOA
per la categoria OS7, classifica ……..
avvalendomi del requisito posseduto dall’impresa / dalle imprese ausiliaria/e:
………………………….................................................................…… C.F. ………………………………….
16.9.a.   - di voler soddisfare la richiesta del possesso di valida attestazione SOA
per la categoria OG11, classifica ……..
avvalendomi del requisito posseduto dall’impresa / dalle imprese ausiliaria/e:
………………………….................................................................…… C.F. ………………………………….
16.9.a.   - di voler soddisfare la richiesta del possesso di valida certificazione del sistema di qualità conforme alle norme europee della serie UNI EN ISO 9000 avvalendomi del requisito posseduto dall’impresa ausiliaria:
………………………….................................................................…… C.F. ………………………………….
N.B. si ricorda che la certificazione di qualità avvalibile deve essere annotata su una attestazione SOA
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(le dichiarazioni che seguono sono da rendere solo se l’impresa o le imprese ausiliaria/e appartiene o appartengono allo stesso gruppo del concorrente in alternativa alla produzione del contratto di avvalimento solo per le imprese sotto indicate)
Dichiarazione prevista al punto 16.9.d. del disciplinare di gara 
16.9.d. - che l’impresa/le imprese ausiliaria/e
………………………………………………..................................………………………………………………………….
……………………………………………..................................…………………………………………………………….
………………………………………………………..................................………………………………………………….
appartiene/appartengono al medesimo gruppo denominato:
……………………………………….......................................………………………………………………………………
a cui appartiene anche l’impresa concorrente.
e ATTESTO altresì
- che in virtù del legame giuridico ed economico esistente nel gruppo la ditta ausiliaria è tenuta nei confronti del concorrente a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell’appalto e che in virtù dello stesso legame l’impresa imprese ausiliaria è tenuta al rispetto degli stessi obblighi previsti dalla normativa antimafia a carico del concorrente. 
Data………………
TIMBRO DELL’IMPRESA O SOCIETA’
FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE