appalto per l’affidamento dei lavori di riqualificazione ed adeguamento normativo dell’edificio del Centro per l’arte contemporanea L. Pecci – 1° lotto – Gara n. 577
Mod. 3 - dichiarazione sostitutiva di certificazioni inerente le situazioni di cui all’art. 38 comma 1 lett. b), c) ed m-ter) del D.lgs. 163/2006.
Io sottoscritto …………………………………………………………………………………………………………………..……………
nato a ……………………………... il ........……..................... nella mia qualità di .......………………..….............…....................
………………………………………………………..………………………………………………………………………………………
dell’Impresa / Società .......................………………...............…………………………………………...........................................
forma giuridica ....………....................…...............….………………..………….. codice fiscale ....................………..................
partita I.V.A. ....….......…......………..................., con sede legale in ............................................................….….........……… 
Via/P.zza …..................…..…..........……………. n .…… telefono …….……………………… 
essendo a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato.
Dichiaro, ai fini della partecipazione all’appalto di cui in oggetto
Dichiarazione del punto 16.2.b. del disciplinare di gara 
La dichiarazione di cui al successivo punto 16.2.b. non importa sia resa dai soggetti di cui all’art. 38, comma 1 lett. c) del D.Lgs. 163/2006 cessati dalla carica nell’anno precedente la pubblicazione del bando di gara 
16.2.b. che nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione o di una delle cause ostative di cui, rispettivamente, all’art. 6 e all’art. 67 del D.Lgs. 6 settembre 2011, n. 159 (art. 38, comma 1, lett. b), del D.Lgs. 163/2006) e che nei propri confronti non sussiste alcuna causa di divieto, decadenza o sospensione, di cui all’art. 67 del D.Lgs. 6 settembre 2011, n. 159;
-	che il Tribunale del luogo di residenza del sottoscritto, presso il quale verificare le misure di prevenzione del sottoscritto, è il seguente:
Tribunale di ………………………………… con sede in …………………………………………..…………..
via ………………………………………………………….. Fax …………………..……………………………..
___________________________________________________________________________________________________
Dichiarazione del punto 16.2.c. del disciplinare di gara 
16.2.c. che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 del Codice di procedura penale (art. 38, comma 1, lett. c), del D.Lgs. 163/2006);
Oppure, nel caso in cui non possa essere resa la dichiarazione di cui al paragrafo precedente
16.2.c. che nei propri confronti sono stati:
…………………………………………………………..………..………………..………………………………..
…………………………………………………………..………..………………..………………………………..
(N.B.: vanno dichiarate tutte le sentenze di condanna passate in giudicato, i decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, le sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del Codice di procedura penale emessi nei propri confronti, ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione, ad esclusione delle condanne per reati depenalizzati o per le quali è intervenuta la riabilitazione o quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna o in caso di revoca della condanna medesima)
___________________________________________________________________________________________________
Dichiarazione del punto 16.2.m. del disciplinare di gara 
La dichiarazione di cui al successivo punto 16.2.m. non importa sia resa dai soggetti di cui all’art. 38, comma 1 lett. c) del D.Lgs. 163/2006 cessati dalla carica nell’anno precedente la pubblicazione del bando di gara 
16.2.m. di non trovarsi nelle condizioni di cui all’art. 38, comma 1, lettera m-ter), del D.Lgs. 163/2006
___________________________________________________________________________________________________
Data ................................................
FIRMA