Marca da bollo da Euro 16,00

Al Comune di Prato

appalto per l’affidamento dei lavori di riqualificazione ed adeguamento normativo dell’edificio del Centro per l’arte contemporanea L. Pecci –  1° lotto – Gara n. 577
Mod. 1 – Domanda di partecipazione 
Io sottoscritto ……………………………………………………………………………………….….………..…….………
nato a ………………………... il ........……..................... nella mia qualità di .......…………..............….....................
(eventualmente) giusta procura generale / speciale n. …….…………........... del ..……………..................................,
autorizzato a rappresentare legalmente l’Impresa / Società .......................…..........................................................
………………………………………………….……………….., forma giuridica ....……….....................…...............….
………………….. codice fiscale ....................……….................., partita I.V.A. ....….......….......………....................,
con sede legale in ..............................….….........……… Via/P.zza …..................…..…..........……………. n .…..…
telefono …….……………………… indirizzo di posta elettronica certificata (pec) ………………………………..……
(Se, ai sensi del punto 16.1. e seguenti del disciplinare di gara , l’istanza deve essere presentata da più imprese e/o sottoscritta da più legali rappresentanti, riportare i dati di cui sopra per ogni legale rappresentante che sottoscrive l’istanza ed ogni impresa)
CHIEDO
di partecipare alla gara in oggetto nella seguente forma:
(contrassegnare, secondo l’ipotesi che ricorre, una delle voci 1,2,3,4,5,6,7,8 e, qualora si sia contrassegnata la voce 8, una delle voci 8a, 8b o 8c e una delle voci 8d, 8e o 8f; compilare inoltre con i dati necessari le dichiarazioni in corrispondenza della voce contrassegnata)
 1  esclusivamente come soggetto singolo,
(si intendono soggetti singoli quelli previsti dall’art. 34 comma 1 lett. a), b), e c) del D.lgs. 163/2006 se non partecipano nell’ambito di altre tipologie di operatori economici) 
OPPURE in caso di soggetti di cui all’art. 34 comma 1 lett. d), e) ed f) del D.lgs 163/2006 e successive modificazioni già formalmente costituiti:
(Comprende la dichiarazione di cui al punto 16.28 del disciplinare di gara )
 2 	 come membro del raggruppamento temporaneo di concorrenti ex art. 34 c. 1 lett. d) del D.Lgs. 163/2006

 3 	 come membro del consorzio ordinario di concorrenti ex art. 34 c. 1 lett. e) del D.Lgs. 163/2006

 4 	 come membro del soggetto ex art. 34 c. 1 lett. f) D.Lgs. 163/06
Costituito con atto del Notaio …………………………………………………….…………………………………
in data …………………………… a ……….………………………………… n. rep. …………………………..…
formato da:
(indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale e codice fiscale delle imprese che costituiscono il raggruppamento – se si è contrassegnata la voce 2 - oppure che sono consorziate – se si è contrassegnata la voce 3 - oppure che costituiscono il soggetto di cui all’art. 34 comma 1 lett. f) del D.Lgs 163/2006 – se si è contrassegnata la voce 4 - – non indicare i subappaltatori fra i concorrenti)
- ………………………………………………………………………… C.F. ……………………….……………………
con sede in ......……………………………………………………………………………………….……………………
- ………………………………………………………………………… C.F. ……………………….……………………
con sede in ......……………………………………………………………………………………….……………………
che l’impresa capogruppo (ovvero mandataria) è:
- ........……………………………………………………………………….………………………..…….………………
e nel presente appalto assume le seguenti quote di partecipazione ed esecuzione:
Lavori della categoria OS30: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
Lavori della categoria OS28: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
Lavori della categoria OS18-A: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
Lavori della categoria OG1: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
Lavori della categoria OS7: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
che le imprese mandanti sono:
Impresa ……………………………………………………………… 
che e nel presente appalto assume le seguenti quote di partecipazione ed esecuzione:
Lavori della categoria OS30: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
Lavori della categoria OS28: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
Lavori della categoria OS18-A: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
Lavori della categoria OG1: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
Lavori della categoria OS7: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
 (riprodurre per ogni impresa mandante.)
N.B. vedere quanto precisato nelle “indicazioni per i concorrenti ad idoneità plurisoggettiva e i consorzi”  del disciplinare di gara 
OPPURE in caso di soggetti di cui all’art. 34 comma 1 lett. d) ed e) del D.lgs 163/2006 e successive modificazioni non ancora costituiti ai sensi dell’art. 37 comma 8 del predetto D.lgs 163/06:
(Comprende le dichiarazioni di cui al punto 16.29 lett. a), b) e c) del disciplinare di gara )
 5 	 come membro del raggruppamento temporaneo di concorrenti ex art. 34 c. 1 lett. d) del D.Lgs. 163/06

 6 	 come membro del consorzio ordinario di concorrenti ex art. 34 c. 1 lett. e) del D.Lgs. 163/2006

che in caso di aggiudicazione si assume l’impegno di costituire, uniformandosi alla disciplina vigente, fra:
(indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale e codice fiscale delle imprese che costituiranno il raggruppamento – se si è contrassegnata la voce 5 - oppure che si consorzieranno – se si è contrassegnata la voce 6 – non indicare i subappaltatori fra i concorrenti)
- ………………………………………………………………………… C.F. ……………………….……………………
con sede in ......……………………………………………………………………………………….……………………
- ………………………………………………………………………… C.F. ……………………….……………………
con sede in ......……………………………………………………………………………………….……………………
che l’impresa capogruppo (ovvero mandataria) sarà:
- ........……………………………………………………………………….………………………..…….………………
e nel presente appalto assume le seguenti quote di partecipazione ed esecuzione:
Lavori della categoria OS30: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
Lavori della categoria OS28: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
Lavori della categoria OS18-A: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
Lavori della categoria OG1: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
Lavori della categoria OS7: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
che le imprese mandanti sono:
Impresa ……………………………………………………………… 
che e nel presente appalto assume le seguenti quote di partecipazione ed esecuzione:
Lavori della categoria OS30: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
Lavori della categoria OS28: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
Lavori della categoria OS18-A: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
Lavori della categoria OG1: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
Lavori della categoria OS7: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
 (riprodurre per ogni impresa mandante.)
N.B. vedere quanto precisato nelle “indicazioni per i concorrenti ad idoneità plurisoggettiva e i consorzi” del disciplinare di gara 
OPPURE in caso di soggetti di cui all’art. 34 comma 1 lett. f-bis) del D.lgs 163/2006 e successive modificazioni:
 7 	 come operatore economico, ai sensi dell’art. 3 comma 22 del D.Lgs. 163/2006, stabilito in altro stato membro costituito conformemente alla legislazione vigente nel proprio Paese
avente la seguente composizione e riferimento normativo:
se l’operatore economico è composto da più imprese riportarne gli estremi e precisare i riferimenti normativi in base ai quali l’operatore economico è costituito e può partecipare alla presente gara – in tal caso indicare anche le quote di partecipazione e le quote di esecuzione come richiesto ai punti precedenti per i raggruppamenti ed i consorzi ordinari di concorrenti.
- ........……………………………………………………………………….………………………..…….………………
OPPURE in caso di soggetti di cui all’art. 34 comma 1 lett. e-bis) del D.lgs 163/2006 e successive modificazioni:
 8 	 come membro della rete di imprese ex art. 34 comma 1 lett. e-bis) del D.lgs. 163/2006:
(contrassegnare l’ipotesi che ricorre se si è contrassegnata la voce 8)
(Comprende le dichiarazioni di cui ai punti  16.31., 16.32., 16.34., 16.36.a. 16.36.b., 16.36.c. del disciplinare di gara )
 8a 	con soggettività giuridica

 8b 	senza soggettività giuridica, ma con organo comune di rappresentanza

 8c 	senza soggettività giuridica senza organo comune o con organo comune privo di rappresentanza
che le imprese retiste che partecipano al presente appalto sono le seguenti:
(indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale e codice fiscale delle imprese retiste che partecipano al presente appalto se si è contrassegnata una delle voci 8a, 8b o 8c)
- ………………………………………………………………………… C.F. ……………………….……………………
con sede in ......……………………………………………………………………………………….……………………
- ………………………………………………………………………… C.F. ……………………….……………………
con sede in ......……………………………………………………………………………………….……………………
che l’impresa retista capogruppo (ovvero mandataria) sarà:
- ........……………………………………………………………………….………………………..…….………………
e nel presente appalto assume le seguenti quote di partecipazione ed esecuzione:
Lavori della categoria OS30: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
Lavori della categoria OS28: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
Lavori della categoria OS18-A: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
Lavori della categoria OG1: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
Lavori della categoria OS7: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
mentre le Imprese retiste mandanti sono:
Impresa ……………………………………………………………… 
che nel presente appalto assume le seguenti quote di partecipazione ed esecuzione:
Lavori della categoria OS30: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
Lavori della categoria OS28: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
Lavori della categoria OS18-A: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
Lavori della categoria OG1: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
Lavori della categoria OS7: quota di partecipazione ……… % quota di esecuzione ……… %
 (riprodurre per ogni impresa retista mandante.)
N.B. vedere quanto precisato nelle “indicazioni per i concorrenti ad idoneità plurisoggettiva e i consorzi” del disciplinare di gara 
che l’impresa retista mandataria assume tale qualifica in forza:
(contrassegnare l’ipotesi che ricorre se si è contrassegnata una delle voci 8a, 8b o 8c)
 8d  del contratto di rete (allegare il contratto di rete fra la documentazione amministrativa di gara);
 8e  del seguente specifico mandato già conferito
(specificare i dati) .........................................................................................................................................
 8f  di contratto di mandato che le imprese retiste si impegnano a stipulare, uniformandosi alla disciplina vigente, in caso di aggiudicazione
DICHIARO INOLTRE
(solo per i consorzi di cui all’art. 34 comma 1 lett. b) e c) D.lgs. 163/2006) - riprodurre per ogni consorzio
(Comprende la dichiarazione di cui al punto 16.25 del disciplinare di gara )
che l’impresa .......................................................................... è un (contrassegnare la voce che interessa)
  9 	consorzio di cui all’art. 34 comma 1 lett. b) del D.Lgs 163/2006
 10 	consorzio di cui all’art. 34 comma 1 lett. c) del D.Lgs 163/2006
e che i consorziati per i quali il consorzio concorre sono i seguenti, relativamente ai quali ultimi consorziati opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma:
(indicare denominazione sociale, forma giuridica, codice fiscale, sede legale):
- ………………………………………………………………………… C.F. ……………………….……………………
con sede in ......……………………………………………………………………………………….……………………
N.B.: nel caso in cui i consorziati per i quali il consorzio concorre siano anch’essi consorzi, vanno indicati anche i consorziati per i quali questi ultimi concorrono.
____________________________________________________________________________________________________________
(compilare il punto seguente solo in caso di ricorso alla cooptazione) (dichiarazione 13.5. del disciplinare di gara )
 11 	 che la Società/Impresa che rappresento, intende raggruppare come cooptata la seguente impresa:
- Ragione Sociale ………………………………………………………………… C.F. ……………………….………
____________________________________________________________________________________________________________
(compilare il punto seguente nel caso si intenda o si debba ricorrere al subappalto)
 12  (dichiarazione 16.12 e 16.13. del disciplinare di gara) che, in caso di aggiudicazione dell’appalto, l’impresa che rappresento intende affidare in subappalto, nei limiti di legge, ad imprese in possesso delle necessarie qualificazioni i lavori o le opere riferiti alle seguenti categorie
(contrassegnare sia nel caso il subappalto sia necessario alla qualificazione, sia nel caso il subappalto sia facoltativo)
     OS30
     OS28
     OS18-A
     OG1
     OS7
____________________________________________________________________________________________________________
(compilare il punto seguente nel caso in cui si debba ricorrere al subappalto a causa del mancato possesso della qualificazione nella categoria OS28 e/o OS18-A e/o OG1)
 13  (dichiarazione 16.12. del disciplinare di gara ) che, dovendo ricorrere necessariamente al subappalto a causa della mancanza di qualificazione nella categoria OS28 e/o OS18-A e/o OG1, l’operatore economico che rappresento affiderà in subappalto dette lavorazioni alle seguenti imprese:
Lavori della Categoria OS28:
- Ragione Sociale ………………………………………………………………… C.F. ……………………….………
(N:B: come previsto dal disciplinare di gara, in relazione all’impresa subappaltatrice vanno prodotte tutte le dichiarazioni ed i documenti atti alla dimostrazione del possesso dei requisiti generali e speciali)
Lavori della Categoria OS18-A:
- Ragione Sociale ………………………………………………………………… C.F. ……………………….………
(N:B: come previsto dal disciplinare di gara, in relazione all’impresa subappaltatrice vanno prodotte tutte le dichiarazioni ed i documenti atti alla dimostrazione del possesso dei requisiti generali e speciali)
Lavori della Categoria OG1:
- Ragione Sociale ………………………………………………………………… C.F. ……………………….………
(N:B: come previsto dal disciplinare di gara, in relazione all’impresa subappaltatrice vanno prodotte tutte le dichiarazioni ed i documenti atti alla dimostrazione del possesso dei requisiti generali e speciali)
____________________________________________________________________________________________________________
(dichiarazione 16.19.a. del disciplinare di gara  per la parte riferita al fax) 
AUTORIZZO
l’invio di tutte le comunicazioni di cui all’art. 79 del D.Lgs. 163/2006, nonché di ogni altra comunicazione inerente la presente procedura di gara a mezzo fax al n……………………………………….
N.B.: nel caso di operatori economici composti da più imprese va indicato un solo recapito fax).
Data ................................................

I Concorrenti	Per accettazione
I Subappaltarori
(solo nel caso di subappalto necessario alla qualificazione)	
TIMBRO DELL’IMPRESA O SOCIETÀ
FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE

	TIMBRO DELL’IMPRESA O SOCIETÀ
FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE