Appalto per l’affidamento dei servizi di copertura assicurativa relativi alle polizze RC Patrimoniale (lotto 1), All Risks Patrimonio (lotto 2), All Risks Opere d’Arte (lotto 3) - Gara n. 568.
Mod. 6 - Dichiarazione dell’impresa ausiliaria.
Io sottoscritto …………………………………………………………………………………………………..……………
nato a ………………………... il ........……..................... nella mia qualità di .......………….............…....................
(eventualmente) giusta procura generale / speciale n. …….….……........... del ..……......………................................,
autorizzato a rappresentare legalmente l’Impresa / Società .......................….........................................................
………………………………………………….……………….., forma giuridica ....………....................…...............….
………………….. codice fiscale ....................……….................., partita I.V.A. ....….......…......………...................,
con sede legale in ..............................….….........……… Via/P.zza …..................…..…..........……………. n .……
telefono …….………… Fax …………………… indirizzo di posta elettronica certificata (pec) ………………………
essendo a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato
dichiaro
1.	di possedere tutti i requisiti di ordine generale previsti dall’art. 38 del D.lgs 163/06 e di non trovarsi in nessuna condizione di esclusione dalla partecipazione alla presente gara, alle gare di appalto in generale e dalla sottoscrizione di contratti con la Pubblica Amministrazione;
2.	di non partecipare alla gara in proprio o associata o consorziata ai sensi dell’art. 34 del D.lgs 163/06 salvo i casi di partecipazione alla gara nello stesso raggruppamento, anche in coassicurazione, o consorzio ordinario di concorrenti, o rete di imprese dell’impresa ausiliata o quale consorziato individuato quale esecutore dell’appalto dal consorzio ausiliato;
3.	di obbligarmi verso il concorrente così identificato:
……………………………………………………………………… C.F. ……..………………………………………
e verso la stazione appaltante Comune di Prato a mettere a disposizione per tutta la durata dell’appalto le risorse necessarie di cui è carente il concorrente in ordine al possesso del/dei seguente/i requisito/i:
contrassegnare le voci corrispondenti ai requisiti messi a disposizione dell’ausiliata
      requisito di cui all’art. 10, lettera d) del disciplinare di gara, consistente nell’aver conseguito, nel triennio 2011, 2012 e 2013, una raccolta premi lordi per il settore “ramo danni” non inferiore, complessivamente, ad Euro 300.000.000,00
nella misura necessaria in funzione della modalità di partecipazione alla gara dell’impresa ausiliata secondo le previsioni del disciplinare di gara,
       requisito di cui all’art. 10, lettera e1) del disciplinare di gara, consistente nell’aver avuti attivi, nel triennio 2012-2013-2014, almeno tre servizi assicurativi RC Patrimoniale analoghi a quelli di cui al lotto 1 della presente gara, in favore di Pubbliche Amministrazioni e/o Aziende private, per almeno 36 mensilità complessivamente considerate
nella misura necessaria in funzione della modalità di partecipazione alla gara dell’impresa ausiliata secondo le previsioni del disciplinare di gara,
       requisito di cui all’art. 10, lettera f1) del disciplinare di gara, consistente nell’aver avuto attivo, nel triennio 2012-2013-2014, almeno un servizio assicurativo RC Patrimoniale analogo a quello di cui al lotto 1 della presente gara, in favore di Pubbliche Amministrazioni e/o Aziende private, che abbia comportato per la compagnia l’incasso di un premio lordo riferito ad un’annualità ed a un singolo assicurato, non inferiore ad Euro 37.000,00
       requisito di cui all’art. 10, lettera e2) del disciplinare di gara, consistente nell’aver avuti attivi, nel triennio 2012-2013-2014, almeno tre servizi assicurativi All Risks Patrimonio analoghi a quelli di cui al lotto 2 della presente gara, in favore di Pubbliche Amministrazioni e/o Aziende private, per almeno 36 mensilità complessivamente considerate
nella misura necessaria in funzione della modalità di partecipazione alla gara dell’impresa ausiliata secondo le previsioni del disciplinare di gara,
       requisito di cui all’art. 10, lettera f2) del disciplinare di gara, consistente nell’aver avuto attivo, nel triennio 2012-2013-2014, almeno un servizio assicurativo All Risks Patrimonio analogo a quello di cui al lotto 2 della presente gara, in favore di Pubbliche Amministrazioni e/o Aziende private, che abbia comportato per la compagnia l’incasso di un premio lordo riferito ad un’annualità ed a un singolo assicurato, non inferiore ad Euro 180.000,00,
       requisito di cui all’art. 10, lettera e3) del disciplinare di gara, consistente nell’aver avuti attivi, nel triennio 2012-2013-2014, almeno tre servizi assicurativi All Risks Opere d’Arte analoghi a quelli di cui al lotto 3 della presente gara, in favore di Pubbliche Amministrazioni e/o Aziende private, per almeno 36 mensilità complessivamente considerate,
nella misura necessaria in funzione della modalità di partecipazione alla gara dell’impresa ausiliata secondo le previsioni del disciplinare di gara,
       requisito di cui all’art. 10, lettera f3) del disciplinare di gara, consistente nell’aver avuto attivo, nel triennio 2012-2013-2014, almeno un servizio assicurativo All Risks Opere d’Arte analogo a quello di cui al lotto 3 della presente gara, in favore di Pubbliche Amministrazioni e/o Aziende private, che abbia comportato per la compagnia l’incasso di un premio lordo riferito ad un’annualità ed a un singolo assicurato, non inferiore ad Euro 16.000,00,

Data………………
TIMBRO DELL’IMPRESA O SOCIETA’
FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE

NOTA BENE
L’impresa ausiliaria deve compilare il modello 2 inerente il possesso dei requisiti che mette a disposizione e dei requisiti che le consentono di svolgere la funzione di ausiliaria oltre a presentare le dichiarazioni di cui al modello 3 se necessarie.
Il presente modello deve essere sottoscritto dal legale rappresentante della Ditta.
Al presente modello deve essere allegata copia fotostatica leggibile, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore. Nel caso in cui la firma sociale sia stabilita in maniera congiunta, la sottoscrizione del presente modello deve essere effettuata da tutti i legali rappresentanti, firmatari congiunti, dell’impresa/società, nel qual caso le copie dei documenti di identità dovranno essere presentate per tutti i firmatari.