Appalto per l’affidamento del servizio di copertura assicurativa relativo alla polizza All Risks Opere d’Arte Procedura negoziata senza bando ex art. 57 comma 2 lett. a) del D.lgs 163/2006 -
Mod. 6 - Dichiarazione dell’impresa ausiliaria.
Io sottoscritto …………………………………………………………………………………………………..……………
nato a ………………………... il ........……..................... nella mia qualità di .......………….............…....................
(eventualmente) giusta procura generale / speciale n. …….….……........... del ..……......………................................,
autorizzato a rappresentare legalmente l’Impresa / Società .......................….........................................................
………………………………………………….……………….., forma giuridica ....………....................…...............….
………………….. codice fiscale ....................……….................., partita I.V.A. ....….......…......………...................,
con sede legale in ..............................….….........……… Via/P.zza …..................…..…..........……………. n .……
telefono …….………… Fax …………………… indirizzo di posta elettronica certificata (pec) ………………………
essendo a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato
dichiaro
1.	di possedere tutti i requisiti di ordine generale previsti dall’art. 38 del D.lgs 163/06 e di non trovarsi in nessuna condizione di esclusione dalla partecipazione alla presente gara, alle gare di appalto in generale e dalla sottoscrizione di contratti con la Pubblica Amministrazione;
2.	di non partecipare alla gara in proprio o associata o consorziata ai sensi dell’art. 34 del D.lgs 163/06 salvo i casi di partecipazione alla gara nello stesso raggruppamento, anche in coassicurazione, o consorzio ordinario di concorrenti, o rete di imprese dell’impresa ausiliata o quale consorziato individuato quale esecutore dell’appalto dal consorzio ausiliato;
3.	di obbligarmi verso il concorrente così identificato:
……………………………………………………………………… C.F. ……..………………………………………
       e verso la stazione appaltante Comune di Prato a mettere a disposizione per tutta la durata dell’appalto le risorse necessarie di cui è carente il concorrente in ordine al possesso del seguente requisito di cui all’art. 10, lettera d) della lettera di invito, consistente nell’aver conseguito, nel triennio 2012, 2013 e 2014, una raccolta premi lordi per il settore “ramo danni” non inferiore, complessivamente, ad Euro 300.000.000,00
nella misura necessaria in funzione della modalità di partecipazione alla gara dell’impresa ausiliata secondo le previsioni della lettera d’invito,
       
Data………………
TIMBRO DELL’IMPRESA O SOCIETA’
FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE

NOTA BENE
L’impresa ausiliaria deve compilare il modello 2 inerente il possesso dei requisiti che mette a disposizione e dei requisiti che le consentono di svolgere la funzione di ausiliaria oltre a presentare le dichiarazioni di cui al modello 3 se necessarie.
Il presente modello deve essere sottoscritto dal legale rappresentante della Ditta.
Al presente modello deve essere allegata copia fotostatica leggibile, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore. Nel caso in cui la firma sociale sia stabilita in maniera congiunta, la sottoscrizione del presente modello deve essere effettuata da tutti i legali rappresentanti, firmatari congiunti, dell’impresa/società, nel qual caso le copie dei documenti di identità dovranno essere presentate per tutti i firmatari.