Modello   1  -  DOMANDA   DI  PARTECIPAZIONE  AL  BANDO  PER   LA  CONCESSIONE DELLO   SPAZIO   DENOMINATO  OFFICINA  GIOVANI     DAL  1°  APRILE  2015  AL  15
MARZO  2016

da  compilare  e  sottoscrivere  ai  sensi  degli  articoli  46  e  47  del  DPR  445/2000  da  parte  del  legale/i rappresentante/i dell’Associazione/i da regolarizzare con marca da bollo da 16,00 Euro

Io sottoscritto ……………………………………………………………………………………….….………..…….……… nato a ………………………... il ........……..................... nella mia qualità di .......…………..............…..................... (eventualmente) giusta procura generale / speciale n. …….….……........... del ..…………….................................., autorizzato a rappresentare legalmente l’Impresa / Società .......................…..........................................................
………………………………………………….……………….., forma giuridica ....……….....................…...............….
………………….. codice fiscale ....................……….................., partita I.V.A. ....….......….......………...................., con sede legale in ..............................….….........……… Via/P.zza …..................…..…..........……………. n .…..… telefono …….……………………… indirizzo di posta elettronica certificata (pec) ………………………………..…… (se l’istanza di ammissione alla gara è formulata congiuntamente da più imprese raggruppate riportare i dati di
cui sopra per ogni legale rappresentante ed ogni impresa raggruppata)

CHIEDO

di partecipare alla gara in oggetto nella seguente forma:

(contrassegnare e compilare secondo l’ipotesi che ricorre)

esclusivamente come singolo soggetto,

OPPURE di ricorrere alla facoltà di cui all’art. 37 comma 12 del D.lgs 163/2006:

come membro del

a)  raggruppamento  temporaneo  di  concorrenti  ex  art.  34  comma  1  lett.  d)  D.lgs  163/2006  già formalmente costituito
b) consorzio di concorrenti ex art. 34 comma 1 lett. e) D.lgs 163/2006 già formalmente costituito c) soggetto ex art. 34 comma 1 lett. f) D.lgs 163/2006 già formalmente costituito

Costituito con atto del Notaio …………………………………………………….…………………………………

in data …………………………… a ……….………………………………… n. rep. …………………………..…

formato da (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale e codice fiscale delle imprese che costituiscono il raggruppamento oppure che sono consorziate oppure che costituiscono il soggetto di cui all’art. 34 comma 1 lett. f) del D.Lgs 163/2006):

…………………………………………………………………………………………………….……………………

…………………………………………………………………………………………………….……………………

nel quale l’impresa capogruppo (ovvero mandataria) è:

………………………………………………………………………….………………………..…….………………

con sede in: …………………………………………………………………………………..……………….……..

e partecipa al presente appalto per la relativa percentuale …………%;

mentre le citate imprese mandanti partecipano al presente appalto per la relativa percentuale: Impresa……………………….: ………%;
Impresa……………………….: ………%;

N.B.:  nella  dichiarazione   che  precede  è  obbligatorio   l’inserimento   della  percentuale   corrispondente   alla  quota  della concessione  che  ciascun  componente  del  raggruppamento  / consorzio  andrà  ad  assumere  facendo  attenzione  che  la somma delle percentuali copra al 100% la concessione.

OPPURE di ricorrere alla facoltà di cui all’art. 37 comma 12 del D.lgs 163/2006:

come membro del

a) raggruppamento temporaneo di concorrenti ex art. 34 comma 1 lett. d) del D.lgs 163/2006 non ancora costituito ai sensi dell’ art. 37 comma 8 del D.lgs 163/2006

b) consorzio di concorrenti ex art. 34 comma 1 lett. e) del D.lgs 163/2006 non ancora costituito ai sensi dell’art. 37 comma 8 del D.lgs 163/2006

che in caso di aggiudicazione sarà costituito da (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale e codice fiscale delle imprese che costituiranno il raggruppamento oppure che si consorzieranno):

……………………………………………………………………………………………….…………………………

……………………………………………………………………………………………..……………………………

nel quale l’impresa capogruppo (ovvero mandataria) sarà:

………………………………………………………………………….………………………..…….………………

con sede in: …………………………………………………………………………………..……………….……..

e partecipa al presente appalto per la relativa percentuale …………%;

mentre le citate Imprese mandanti partecipano al presente appalto per la relativa percentuale

Impresa……………………….: ……….……%;

Impresa……………………….: ………………%;

N.B.:  nella  dichiarazione   che  precede  è  obbligatorio   l’inserimento   della  percentuale   corrispondente   alla  quota  della concessione  che  ciascun  componente  del  raggruppamento  / consorzio  andrà  ad  assumere  facendo  attenzione  che  la somma delle percentuali copra al 100% la concessione.

Inoltre

(solo per i consorzi di cui all’art. 34 comma 1 lett. b) e c) D.lgs. 163/2006) riprodurre per ogni consorzio)

che l’impresa .......................................................................... è un (contrassegnare la voce che interessa)

consorzio di cui all’art. 34 comma 1 lett. b) del D.Lgs 163/2006 consorzio di cui all’art. 34 comma 1 lett. c) del D.Lgs 163/2006
e che i consorziati per i quali il consorzio concorre sono i seguenti, relativamente ai quali ultimi consorziati
opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma (indicare denominazione sociale, forma giuridica, codice fiscale, sede legale):

………………………………………………………………………………………………..…………………………

……………………………………………………………………………………………………………………..……

N.B.: nel caso in cui i consorziati per i quali il consorzio concorre siano anch’essi consorzi, vanno indicati anche i consorziati per i quali questi ultimi concorrono.

Data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 		TIMBRO DELL’IMPRESA O SOCIETÀ FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE

N.B.:
- 	Si ricorda che il presente modello va presentato:
-       In caso di raggruppamento di imprese di cui all’art. 34 comma 1 lett. d) del D.Lgs 163/2006, la cui costituzione è stata attivata ai sensi dell’art. 37 comma 12 del D.lgs 163/2006 dall’impresa mandataria per conto di tutti i soggetti raggruppati in caso di raggruppamento già costituito; da ogni componente facente parte del raggruppamento o dai componenti congiuntamente in caso di raggruppamento da costituire.
-       In caso di consorzio di cui all’art. 34 comma 1 lett. e) del D.Lgs 163/2006, la cui costituzione è stata
attivata ai sensi dell’art. 37 comma 12 del D.lgs 163/2006 dal consorzio medesimo in caso di consorzio già costituito; da ogni consorziato o dai consorziati congiuntamente in caso di consorzio da costituire.
-       In caso di soggetto di cui all’art. 34 comma 1 lett. f) del D.Lgs 163/2006, la cui costituzione è stata attivata ai sensi dell’art. 37 comma 12 del D.lgs 163/2006 dal soggetto di cui all’art. 34 comma 1 lett. f) del D.Lgs 163/2006
- 	al  presente  modello  deve  essere  allegata  copia  fotostatica  leggibile,  ancorché  non  autenticata,  di  un
documento  di  identità  del  sottoscrittore  o  dei  sottoscrittori.  Nel  caso  in  cui  la  firma  sociale  per  la presentazione dell’offerta per la presente gara d’appalto sia stabilita in maniera congiunta, la sottoscrizione del presente modello deve essere effettuata da tutti i legali rappresentanti, firmatari congiunti, dell’Impresa/Società, nel quale caso le copie dei documenti di identità dovranno essere presentate per tutti i firmatari.
- 	ai sensi dell’art. 13 D.lgs 196/03, si informa che i dati forniti dalle Imprese nel procedimento di gara saranno
oggetto di trattamento,  da parte del Comune  di Prato (titolare del trattamento),  nell’ambito  delle norme vigenti, esclusivamente per le finalità connesse alla gara e per l’eventuale successiva stipula e gestione dei contratti conseguenti all’aggiudicazione della concessione.