Title: Modello A - Avviso Servizio Finanze e Tributi
Author: Comune di Prato
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Manifestazione di interesse per l’affidamento del servizio di supporto, assistenza tecnica, di formazione specialistica ed aggiornamento in materia fiscale e previdenziale applicata agli enti locali ed alla contabilità pubblica per gli anni 2016-2017
Modello A – dichiarazione sul possesso dei requisiti

Il sottoscritto
Sig. ………….……………………………………………………………………………………….….………..…….………
nato a ………………………... il ........……..................... nella mia qualità di .......…………..............….....................
(eventualmente) giusta procura generale / speciale n. …….….………........... del ..……….……..................................,
autorizzato a rappresentare legalmente l’Impresa / Società .......................…..........................................................
………………………………………………….……………….., forma giuridica ....……….....................…...............….
………………….. codice fiscale ....................……….................., partita I.V.A. ....….......….......………....................,
con sede legale in ..............................….….........……… Via/P.zza …..................…..…..........……………. n .…..…
telefono …….…………………………fax……………………..………… indirizzo di posta elettronica certificata (pec) ………………………………..……

Formulo la manifestazione di interesse per l’affidamento del servizio di supporto, assistenza tecnica, di formazione specialistica ed aggiornamento in materia fiscale e previdenziale applicata agli enti locali ed alla contabilità pubblica per gli anni 2016-2017
a tal fine, essendo a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti in seguito al provvedimento emanato,

Il Sig. ………….…………………………………………………………………………………….….………..…….………

DICHIARA

1)	che l’impresa/società (quali persone giuridiche ai sensi dell’art.3 comma 19 del D.Lsg 163/2006)  ………………………………………………………..

è iscritta al n. ………………… del Registro delle Imprese presso la CCIAA di ………………….…..……………..…… dal ……………………, con durata prevista fino al ………………………,

ovvero

è iscritta al n. ………………… del R.E.A. presso la CCIAA di ………………….…..…………… dal ……………………,

ovvero

che il medesimo ……………………………………(quale imprenditore persona fisica, ai sensi dell’art. 3 comma 19 del D.Lgs. 163/2006) è iscritto all’Albo………………di……….in data………………………………

2)	che l’imprenditore/impresa/società …………………………………….. non si trova in alcuna delle condizioni di cui all’art. 38, comma 1, del D.Lgs. 163 del 12 aprile 2006 e s.m.i., né in altre cause di esclusione dalla stipula di contratti con la Pubblica Amministrazione;

AUTORIZZA

l’invio di tutte le comunicazioni inerenti l’affidamento:

•	a mezzo fax al n…………………………………………………………………………………..
•	tramite posta elettronica all’indirizzo…………………………………………………………….

Data ................................................

TIMBRO DELL’IMPRESA O SOCIETÀ
FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE

N.B.:
-	Si ricorda che:
La dichiarazione sul possesso dei requisiti deve essere sottoscritta dal legale rappresentante dell’impresa e ad essa deve essere allegata copia fotostatica leggibile, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore.
Ai sensi dell’art. 13 D.lgs 196/03, si informa che i dati forniti dalle Imprese nel procedimento di gara saranno oggetto di trattamento, da parte del Comune di Prato (titolare del trattamento), nell’ambito delle norme vigenti, esclusivamente per le finalità connesse alla procedura di affidamento e per l’eventuale successiva stipula e gestione dei contratti conseguenti all’affidamento medesimo.

Comune di Prato  –  Modello A