Title: Manifestazione di interesse - Servizio campagna concorso progettazione: un parco urbano per la citta di Prato - mod.A - facsimile dichiarazione sul possesso dei requisiti (2015)
Author: Comune di Prato
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Manifestazione di interesse finalizzata all’affidamento del processo partecipativo per la definizione degli aspetti identitari del territorio propedeutico alla creazione del brand della città di Prato
 
Modello A – dichiarazione sul possesso dei requisiti 

Il/i sottoscritto/i
Sig. ………….……………………………………………………………………………………….….………..…….………
nato a ………………………... il ........……..................... nella mia qualità di .......…………..............….....................
(eventualmente) giusta procura generale / speciale n. …….….………........... del ..……….……..................................,
autorizzato a rappresentare legalmente l’Impresa / Società .......................…..........................................................
………………………………………………….……………….., forma giuridica ....……….....................…...............….
………………….. codice fiscale ....................……….................., partita I.V.A. ....….......….......………....................,
con sede legale in ..............................….….........……… Via/P.zza …..................…..…..........……………. n .…..…
telefono …….……………………… indirizzo di posta elettronica certificata (pec) ………………………………..……
(se la manifestazione di interesse è formulata congiuntamente da più imprese riportare i dati di cui sopra per ogni legale rappresentante che sottoscrive l’istanza ed ogni impresa)
Formulo/formulano la manifestazione di interesse alla prestazione del servizio processo partecipativo per la definizione degli aspetti identitari del territorio propedeutico alla creazione del brand della città di Prato 
a tal fine, essendo a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti in seguito al provvedimento emanato,
_______________________________________________________________________________________________________________
Il Sig. ………….…………………………………………………………………………………….….………..…….………
DICHIARA
1)	che l’impresa/società ………………………………………………………..
è iscritta al n. ………………… del Registro delle Imprese presso la CCIAA di ………………….…..……………..…… dal ……………………, con durata prevista fino al ………………………,
ovvero
è iscritta al n. ………………… del R.E.A. presso la CCIAA di ………………….…..…………… dal ……………………,
(per le Imprese con sede in uno Stato della CEE, indicare i dati risultanti dall’Albo o Registro professionale dello Stato di appartenenza).

2)	che l’impresa/società ……………………………………………………….. non si trova in alcuna delle condizioni di cui all’art. 38, comma 1, del D.Lgs. 163 del 12 aprile 2006 e s.m.i., né in altre cause di esclusione dalla stipula di contratti con la Pubblica Amministrazione;
_______________________________________________________________________________________________________________
(se la manifestazione di interesse è formulata congiuntamente da più imprese riportare i dati di cui sopra per ogni legale rappresentante che sottoscrive l’istanza ed ogni impresa)
_______________________________________________________________________________________________________________
Il sottoscritto / I sottoscritti congiuntamente
DICHIARA/NO
che la manifestazione di interesse è formulata 
(contrassegnare, secondo l’ipotesi che ricorre, una delle voci 1,2,3,4,5,6,7,8 e, qualora si sia contrassegnata la voce 8, una delle voci 8a, 8b o 8c e una delle voci 8d, 8e o 8f; compilare inoltre con i dati necessari le dichiarazioni in corrispondenza della voce contrassegnata)
 1  esclusivamente come soggetto singolo,
(si intendono soggetti singoli quelli previsti dall’art. 34 comma 1 lett. a), b), e c) del D.lgs. 163/2006 se non partecipano nell’ambito di altre tipologie di operatori economici) 
OPPURE in caso di soggetti di cui all’art. 34 comma 1 lett. d), e) ed f) del D.lgs 163/2006 e successive modificazioni già formalmente costituiti:
 2 	 come membro del raggruppamento temporaneo di concorrenti ex art. 34 c. 1 lett. d) del D.Lgs. 163/2006

 3 	 come membro del consorzio ordinario di concorrenti ex art. 34 c. 1 lett. e) del D.Lgs. 163/2006

 4 	 come membro del soggetto ex art. 34 c. 1 lett. f) D.Lgs. 163/06
Costituito con atto del Notaio …………………………………………………….…………………………………
in data …………………………… a ……….………………………………… n. rep. …………………………..…
formato da:
(indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale e codice fiscale delle imprese che costituiscono il raggruppamento – se si è contrassegnata la voce 2 - oppure che sono consorziate – se si è contrassegnata la voce 3 - oppure che costituiscono il soggetto di cui all’art. 34 comma 1 lett. f) del D.Lgs 163/2006 – se si è contrassegnata la voce 4)
- ………………………………………………………………………… C.F. ……………………….……………………
con sede in ......……………………………………………………………………………………….……………………
- ………………………………………………………………………… C.F. ……………………….……………………
con sede in ......……………………………………………………………………………………….……………………
che l’impresa capogruppo (ovvero mandataria) è:
- ........……………………………………………………………………….………………………..…….………………
e partecipa alla presente procedura per l’esecuzione della quota del servizio pari al .............. %
corrispondente alle seguenti attività: ……………………………………………………………………………………
mentre le citate Imprese mandanti o altre consorziate partecipano alla presente procedura per l’esecuzione delle seguenti seguenti quote del servizio:
Impresa ……………………………………………………………… quota del servizio pari al .............. %
corrispondente alle seguenti attività: ……………………………………………………………………………………
(N.B. riprodurre per ciascuna impresa mandante o consorziata diversa dalla capogruppo)
N.B.: nella dichiarazione che precede e’ obbligatorio l’inserimento delle quote del servizio assunte da ciascuna impresa raggruppata o consorziata e delle relative attività, facendo attenzione che il servizio sia assunto per intero.
OPPURE in caso di soggetti di cui all’art. 34 comma 1 lett. d) ed e)  del D.lgs 163/2006 e successive modificazioni non ancora costituiti ai sensi dell’art. 37 comma 8 del predetto D.lgs 163/06:
 5 	 come membro del raggruppamento temporaneo di concorrenti ex art. 34 c. 1 lett. d) del D.Lgs. 163/06

 6 	 come membro del consorzio ordinario di concorrenti ex art. 34 c. 1 lett. e) del D.Lgs. 163/2006

che in caso di aggiudicazione si assume l’impegno di costituire fra:
(indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale e codice fiscale delle imprese che costituiranno il raggruppamento – se si è contrassegnata la voce 5 - oppure che si consorzieranno – se si è contrassegnata la voce 6)
- ………………………………………………………………………… C.F. ……………………….……………………
con sede in ......……………………………………………………………………………………….……………………
- ………………………………………………………………………… C.F. ……………………….……………………
con sede in ......……………………………………………………………………………………….……………………
che l’impresa capogruppo (ovvero mandataria) sarà:
- ........……………………………………………………………………….………………………..…….………………
e partecipa alla presente procedura per l’esecuzione della quota del servizio pari al .............. %
corrispondente alle seguenti attività: ……………………………………………………………………………………
mentre le citate Imprese mandanti o altre consorziate partecipano alla presente procedura per l’esecuzione delle seguenti seguenti quote del servizio:
Impresa ……………………………………………………………… quota del servizio pari al .............. %
corrispondente alle seguenti attività: ……………………………………………………………………………………
 (N.B. riprodurre per ciascuna impresa mandante o consorziata diversa dalla capogruppo)
N.B.: nella dichiarazione che precede e’ obbligatorio l’inserimento delle quote del servizio assunte da ciascuna impresa raggruppata o consorziata e delle relative attività, facendo attenzione che il servizio sia assunto per intero.
OPPURE in caso di soggetti di cui all’art. 34 comma 1 lett. f-bis) del D.lgs 163/2006 e successive modificazioni:
 7 	 come operatore economico, ai sensi dell’art. 3 comma 22 del D.Lgs. 163/2006, stabilito in altro stato membro costituito conformemente alla legislazione vigente nel proprio Paese
avente la seguente composizione e riferimento normativo:
se l’operatore economico è composto da più imprese riportarne gli estremi e precisare i riferimenti normativi in base ai quali l’operatore economico è costituito e può partecipare alla presente procedura - in tal caso  indicare le quote di assunzione del servizio analogamente a quanto previsto nel presente modello per i soggetti di cui all’art. 34 comma 1 lett. d), e), e-bis) ed f)
- ........……………………………………………………………………….………………………..…….………………
OPPURE in caso di soggetti di cui all’art. 34 comma 1 lett. e-bis) del D.lgs 163/2006 e successive modificazioni:
 8 	 come membro della rete di imprese ex art. 34 comma 1 lett. e-bis) del D.lgs. 163/2006:
(contrassegnare l’ipotesi che ricorre se si è contrassegnata la voce 8)
 8a 	con soggettività giuridica

 8b 	senza soggettività giuridica, ma con organo comune di rappresentanza

 8c 	senza soggettività giuridica senza organo comune o con organo comune privo di rappresentanza
che le imprese retiste che partecipano alla presente procedura sono le seguenti:
(indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale e codice fiscale delle imprese retiste che partecipano alla presente procedura se si è contrassegnata una delle voci 8a, 8b o 8c)
- ………………………………………………………………………… C.F. ……………………….……………………
con sede in ......……………………………………………………………………………………….……………………
- ………………………………………………………………………… C.F. ……………………….……………………
con sede in ......……………………………………………………………………………………….……………………
che l’impresa retista capogruppo (ovvero mandataria) sarà:
- ........……………………………………………………………………….………………………..…….………………
e partecipa alla presente procedura per l’esecuzione della quota del servizio pari al .............. %
corrispondente alle seguenti attività: ……………………………………………………………………………………
mentre le citate Imprese retiste mandanti o altre consorziate partecipano alla presente procedura per l’esecuzione delle seguenti seguenti quote del servizio:
Impresa ……………………………………………………………… quota del servizio pari al .............. %
corrispondente alle seguenti attività: ……………………………………………………………………………………
 (N.B. riprodurre per ciascuna impresa retista mandante)
che l’impresa retista mandataria assume tale qualifica in forza:
(contrassegnare l’ipotesi che ricorre se si è contrassegnata una delle voci 8a, 8b o 8c)
 8d  del contratto di rete (allegare il contratto di rete fra la documentazione amministrativa di gara);
 8e  del seguente specifico mandato già conferito
(specificare i dati) .........................................................................................................................................
 8f  di contratto di mandato che le imprese retiste si impegnano a stipulare in caso di aggiudicazione
N.B.: nella dichiarazione che precede e’ obbligatorio l’inserimento delle quote del servizio assunte da ciascuna impresa retista che presenta la manifestazione di interesse e delle relative attività, facendo attenzione che il servizio sia assunto per intero.
DICHIARA/NO INOLTRE
(solo per i consorzi di cui all’art. 34 comma 1 lett. b) e c) D.lgs. 163/2006) - riprodurre per ogni consorzio
che l’impresa .......................................................................... è un (contrassegnare la voce che interessa)
  9 	consorzio di cui all’art. 34 comma 1 lett. b) del D.Lgs 163/2006
 10 	consorzio di cui all’art. 34 comma 1 lett. c) del D.Lgs 163/2006
e che i consorziati per i quali il consorzio presenta la manifestazione di interesse sono i seguenti, relativamente ai quali ultimi consorziati opera il divieto presentare la manifestazione di interesse in qualsiasi altra forma:
(indicare denominazione sociale, forma giuridica, codice fiscale, sede legale):
- ………………………………………………………………………… C.F. ……………………….……………………
con sede in ......……………………………………………………………………………………….……………………
- ………………………………………………………………………… C.F. ……………………….……………………
con sede in ......……………………………………………………………………………………….……………………
N.B.: nel caso in cui i consorziati per i quali il consorzio presenta la manifestazione di interesse siano anch’essi consorzi, vanno indicati anche i consorziati designati da questi ultimi per l’espletamento del servizio.
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In relazione ai requisiti professionali di cui all’art. 9 dell’avviso, 
DICHIARA/NO 

Di aver progettato almeno un processo partecipativo condotto nell’ambito delle politiche di sviluppo locale nel periodo compreso fra il 1/1/2010 e il 30/09/2015, per enti pubblici o privati e, in particolare:

Data di inizio della gestione del servizio | Data di fine della gestione del servizio | Oggetto del servizio | Soggetto che ha gestito il servizio e eventualmente quota riferita al soggetto concorrente | Soggetto Appaltante | Importo percepito per la gestione del servizio svolto fra il 1/1/2010 ed il 30/09/2015, compresi

Indicare la data in cui ha avuto inizio la gestione del servizio

Indicare la data in cui ha avuto termine la gestione del servizio

Indicare l’oggetto del servizio e le attività comprese

Indicare il soggetto che ha gestito il servizio.
Nel caso questo sia un soggetto multiplo indicarne i componenti e le quote di assunzione del servizio di ciascuno.
Nel caso in cui il soggetto che ha gestito il servizio sia un consorzio di cui all’art. 34, comma 1 lett. b) e c) del D.Lgs. 163/2006 indicare anche i consorziati esecutori del servizio.

Indicare l’ente pubblico o il soggetto privato committente specificandone il Codice Fiscale, l’indirizzo, la pec

Indicare l’importo espresso in Euro del servizio per la quota eseguita nel periodo fra il 1/01/2010 e il 30/09/2015 compresi

AUTORIZZA/NO
l’invio di tutte le comunicazioni inerenti l’affidamento a mezzo pec mail……
N.B.: nel caso di operatori economici composti da più imprese che presentano l’istanza di ammissione alla gara congiuntamente va indicato un solo recapito fax.

Data _................................................

TIMBRO DELL’IMPRESA O SOCIETÀ
FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE

N.B.:
-	Si ricorda che:
La dichiarazione sul possesso dei requisiti deve essere sottoscritta dal legale rappresentante dell’impresa e ad essa deve essere allegata copia fotostatica leggibile, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore.
Nel caso in cui la firma sociale sia stabilita in maniera congiunta, anche la dichiarazione sul possesso dei requisiti dovrà recare la sottoscrizione di tutti i legali rappresentanti, firmatari congiunti, dell’impresa, nel qual caso le copie dei documenti di identità dovranno essere accluse per ciascuno dei firmatari.
Nel caso di operatori economici di natura plurisoggettiva la presente dichiarazione sul possesso dei requisiti andrà presentata da tutti i soggetti che intendono raggrupparsi o che comunque compongono l’operatore economico, anche congiuntamente secondo quanto previsto dal presente modello, oltre che dall’operatore economico stesso se ha propria soggettività giuridica.
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Ai sensi dell’art. 13 D.lgs 196/03, si informa che i dati forniti dalle Imprese nel procedimento di gara saranno oggetto di trattamento, da parte del Comune di Prato (titolare del trattamento), nell’ambito delle norme vigenti, esclusivamente per le finalità connesse alla procedura di affidamento e per l’eventuale successiva stipula e gestione dei contratti conseguenti all’affidamento medesimo.

Comune di Prato – Modello B	                 	Pagina  di