Title: Appalto per l’affidamento dei servizi di copertura assicurativa – Gara n. 560 – Lotto 3 – polizza Infortuni cumulativa - mod. 10 – scheda offerta tecnica (2014)
Author: Comune di Prato
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Comune di Prato – Gara n. 560  - mod. 10

COMUNE DI LODI

Al Comune di Prato
Appalto per l’affidamento dei servizi di copertura assicurativa – Gara n. 560
- mod. 10 – scheda offerta tecnica polizza Infortuni cumulativa (lotto 3);
LOTTO N. 3
SCHEDA DI OFFERTA TECNICA
POLIZZA INFORTUNI CUMULATIVA

Io sottoscritto …………………………………. nato a ………………………….. il ………………. nella mia qualità di …………………...................................…………… 
(eventualmente) giusta procura generale/speciale n° …… del ……….............………,
autorizzato a rappresentare legalmente la società …………………………………………. Forma giuridica ………………. Codice fiscale …………………………., partita IVA …………………, con sede legale in …………………., via …………………………………………., n° ………….
(specificare i dati di colui / coloro che firmano l’offerta ed i dati di tutte le imprese per le quali è presentata)
formulo
per l’aggiudicazione dell’appalto di cui all’oggetto, relativamente al lotto 3, POLIZZA INFORTUNI CUMULATIVA, la seguente offerta tecnica:
BARRARE LA CATEGORIA DI INTERESSE
☐ si accetta integralmente il testo normativo di polizza
OPPURE
☐ offerta con varianti

n. var.

tipo (*)

variante
(esprimere la variante in modo dettagliato con specifico riferimento agli articoli e commi che sono oggetto di modifica)

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LEGENDA

(*) Tipo
Indicare come segue: 
•	PT^a - Variante limitativa alle Condizioni di garanzia
•	PT^b - Variante limitativa ai Limiti di indennizzo e livelli di franchigia
•	PT^c – Variante limitativa a condizioni di recesso e/o proroghe
•	M – Variante migliorativa

TIMBRO E FIRMA
(leggibile e per esteso del legale rappresentante – da riprodurre per tutti i soggetti tenuti a firmare l’offerta tecnica).
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DATA___________________
NOTA BENE:
Non sono ammesse modifiche peggiorative alle normative di polizza che non riguardino le Condizioni di garanzia, i limiti di indennizzo, i livelli di franchigia e le condizioni di recesso e proroghe.
La scheda offerta tecnica deve essere sottoscritta in ogni pagina e in calce dal legale rappresentante dell’impresa concorrente.
In caso di firma congiunta le firme dovranno essere apposte dai legali rappresentanti firmatari congiunti dell’impresa.
In caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti o di consorzio ordinario di concorrenti già costituiti, di rete di impresa dotata di soggettività giuridica o di rete di impresa che ha conferito poteri di rappresentanza ad un soggetto, le firme sulla scheda offerta tecnica dovranno essere apposte dal legale rappresentante dell’impresa mandataria o del consorzio, dell’organo comune di rappresentanza della rete di imprese con soggettività giuridica o del soggetto con mandato di rappresentanza delle imprese retiste per la presente gara.
In caso di imprese in coassicurazione, di raggruppamento di imprese non ancora costituito, di consorzio ordinario di concorrenti non ancora costituito o di rete di imprese priva di soggettività giuridica e di soggetto con mandato di rappresentanza, le firme sulla scheda offerta tecnica dovranno essere apposte dai legali rappresentanti di ciascuna impresa in coassicurazione oppure raggruppata, consorziata o retista che partecipa alla presente procedura.
In caso di insufficienza degli spazi predisposti ovvero per altre particolari esigenze, l’interessato può riprodurre il contenuto del modello su altro stampato ovvero integrare il modello con ulteriore documentazione.
Tutta la documentazione prodotta deve comunque essere sottoscritta dai soggetti e nelle forme previste per la scheda offerta tecnica.
Non è ammessa la sostituzione integrale delle Normative di Polizza né la presenza di allegati e offerte che si riferiscono a documenti e moduli differenti da quelli contenuti nei testi normativi di polizza messi a disposizione dei concorrenti nella presente gara.
La documentazione da inserire nella busta B) non può presentare correzioni che non siano confermate e sottoscritte dai medesimi soggetti tenuti a firmare tale documentazione.

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