Title: concessione campo chiavacci - mod. 5 - dichiarazione ausiliaria (2013)
Author: Comune di Prato
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Procedura aperta per l’affidamento della concessione di costruzione e gestione del campo sportivo Chiavacci - 2° esperimento di gara.
Mod. 5 - Dichiarazione dell’impresa ausiliaria - da compilare e sottoscrivere ai sensi del D.P.R. n. 445/2000.
Io sottoscritto …………………………………………………………………………………………………..……………
nato a ………………………... il ........……..................... nella mia qualità di .......………….............…....................
(eventualmente) giusta procura generale / speciale n. …….….……........... del ..……………................................,
autorizzato a rappresentare legalmente l’Impresa / Società / Associazione………………………………..................
………………………………………………….……………….., forma giuridica ....………....................…...............….
………………….. codice fiscale ....................……….................., partita I.V.A. ....….......…......………...................,
con sede legale in ..............................….….........……… Via/P.zza …..................…..…..........……………. n .……
telefono …….……………………… Fax ……………………
essendo a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato
dichiaro ai fini della partecipazione alla concessione di cui in oggetto
1.	di possedere tutti i requisiti di ordine generale previsti dall’art. 38 del D.lgs 163/06;
2.	di non partecipare alla gara in proprio o associata o consorziata ai sensi dell’art. 34 del D.lgs 163/06;
3.	di obbligarmi verso il concorrente così identificato:
………………………………………………………………………………………………………………
e verso la stazione appaltante Comune di Prato:
⁭ a mettere a disposizione per tutta la durata della concessione le risorse necessarie di cui è carente il concorrente in ordine al possesso del seguente requisito consistente in:
avere svolto nel quinquennio precedente (2008-2012), anche in associazione con altri enti pubblici o soggetti privati, servizi di gestione di almeno 1 (uno) campo sportivo  pubblico o privato, per la pratica del calcio per un periodo minimo di 12 mesi consecutivi;

in relazione al possesso del quale dichiaro di avere svolto il seguente servizio di gestione::
Impianto: ……………………………………………………………………………………………………….
Tipologia:………………………………………………………………………………..……………………..
Proprietario: ……………………………………………………………………………………………………
Inizio della gestione: ………………………… fine della gestione: ……….………….…………………
Attività comprese nella gestione: ………………………………………..………………………………….
Titolo della conduzione: ……………………………………………….………………………………………
Soggetto gestore: ………………………………………………………………………………………………..

⁭ a mettere a disposizione per tutta la durata della concessione le risorse necessarie di cui è carente il concorrente in ordine al possesso dei seguenti ulteriori requisiti:
…………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………...
in relazione al possesso dei quali dichiaro:
…………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………...

Data………………

 							Timbro dell’impresa o società

					                            firma del legale rappresentante
							            ____________________________
NOTA BENE
Al presente modello deve essere allegata copia fotostatica leggibile, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore. Nel caso in cui la firma sociale sia stabilita in maniera congiunta, la sottoscrizione del presente modello deve essere effettuata da tutti i legali rappresentanti della impresa/società, nel qual caso le copie dei documenti di identità dovranno essere presentate per tutti i firmatari.

Comune di Prato, gara Chiavacci, mod.5