Title: Gara n. 549 - affidamento fornitura gas metano - Mod.5 - facsimile della dichiarazione dell'impresa ausiliaria (2013)
Author: Comune di Prato
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Appalto, mediante procedura aperta, per l’affidamento della fornitura di gas metano agli edifici di proprietà e/o in disponibilità dell’Amministrazione Comunale di Prato – gara n. 549
Mod. 5 - Dichiarazione dell’impresa ausiliaria - da compilare e sottoscrivere ai sensi del D.P.R. n. 445/2000.
Io sottoscritto …………………………………………………………………………………………………..……………
nato a ………………………... il ........……..................... nella mia qualità di .......………….............…....................
(eventualmente) giusta procura generale / speciale n. …….….……........... del ..……………................................,
autorizzato a rappresentare legalmente l’Impresa / Società .......................….........................................................
………………………………………………….……………….., forma giuridica ....………....................…...............….
………………….. codice fiscale ....................……….................., partita I.V.A. ....….......…......………...................,
con sede legale in ..............................….….........……… Via/P.zza …..................…..…..........……………. n .……
telefono …….……………………… Fax ……………………
essendo a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato

dichiaro
1.	di possedere tutti i requisiti di ordine generale previsti dall’art. 38 del D.lgs 163/06;
2.	di non partecipare alla gara in proprio o associata o consorziata ai sensi dell’art. 34 del D.lgs 163/06 ovvero di partecipare alla gara nello stesso raggruppamento, o consorzio ordinario di concorrenti, o rete di imprese dell’impresa ausiliata;
3.	di obbligarmi verso il concorrente così identificato:
……………………………………………………………………… C.F. …………………………………………… 
e verso la stazione appaltante Comune di Prato a mettere a disposizione per tutta la durata dell’appalto le risorse necessarie di cui è carente il concorrente in ordine al possesso del/i requisito/i consistente/i nel (contrassegnare la/e voce/i che interessa/no)
  a   	possesso, alla data di scadenza per la presentazione delle offerte, di almeno due dichiarazioni di istituti bancari o intermediari autorizzati ai sensi del D.Lgs. 1/09/1993 n. 385 attestanti la capacità finanziaria ed economica del concorrente (lettera d) dell’art. 7 del Disciplinare di gara)
nella misura necessaria al concorrente sopra identificato, in relazione alla modalità di partecipazione alla gara, secondo le previsioni del disciplinare di gara.
  b   	aver realizzato, nel triennio 2010 - 2012, un fatturato globale di impresa di almeno Euro 50.000.000,00 (cinquantamilioni//00) IVA esclusa (lettera e) dell’art. 7 del Disciplinare di gara)
nella misura necessaria al concorrente sopra identificato, in relazione alla modalità di partecipazione alla gara, secondo le previsioni del disciplinare di gara.
dichiaro pertanto
(N.B. rendere le dichiarazioni di cui ai successivi punti 3 e 4 suddetta dichiarazione solo se si mettono a disposizione le risorse per il requisito di cui alla lettera b) del punto 3 – corrispondente al requisito di cui alla lettera e) dell’art. 7 del disciplinare di gara)
4)	che l’impresa che rappresento è in possesso dell’autorizzazione alla vendita del gas agli utenti finali rilasciata ai sensi dell’art. 17 del D.lgs. 164/2000 che le consente di servire tutti gli impianti di cui all’allegato “A” al Capitolato Speciale d’Appalto;
5)	che l’impresa che rappresento ha realizzato, nel triennio 2010 – 2012, un fatturato globale d’impresa di Euro ………………….;
N.B: si veda l’art. 7 del Disciplinare di gara per l’indicazione dei requisiti minimi da possedere dai concorrenti in considerazione della modalità di partecipazione alla gara.
N.B.: qualora si sia messo a disposizione il requisito di cui alla lettera a) del punto 3 – corrispondente al requisito di cui alla lettera d) dell’art. 7 del disciplinare di gara deve/devono essere prodotta/e fra la documentazione di gara la/le dichiarazione/i bancaria/e riferita/e all’impresa ausiliaria nel numero necessario all’ammissione dell’impresa ausiliata.

Data………………
TIMBRO DELL’IMPRESA O SOCIETA’
FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE

NOTA BENE
Al presente modello deve essere allegata copia fotostatica leggibile, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore. Nel caso in cui la firma sociale sia stabilita in maniera congiunta, la sottoscrizione del presente modello deve essere effettuata da tutti i legali rappresentanti della impresa/società, nel qual caso le copie dei documenti di identità dovranno essere presentate per tutti i firmatari.

Comune di Prato, gara n. 549, mod. 5