Title: Gara n. 546 - affidamento servizi mediazione linguistica - Mod. 5 - facsimile dichiarazione impresa ausiliaria ex art. 186 bis R.D. 267-1942 (2013)
Author: Comune di Prato
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Appalto per l’affidamento dei servizi di mediazione linguistica e culturale e sportelli informativi in materia di immigrazione - Gara n. 546
Mod. 5 - Dichiarazione dell’impresa ausiliaria ex art. 186 bis Regio Decreto 267/1942 (concordato con continuità aziendale) - da compilare e sottoscrivere ai sensi del D.P.R. n. 445/2000.
Io sottoscritto …………………………………………………………………………………………………..……………
nato a ………………………... il ........……..................... nella mia qualità di .......………….............…....................
(eventualmente) giusta procura generale / speciale n. …….….……........... del ..……………................................,
autorizzato a rappresentare legalmente l’Impresa / Società .......................….........................................................
………………………………………………….……………….., forma giuridica ....………....................…...............….
………………….. codice fiscale ....................……….................., partita I.V.A. ....….......…......………...................,
con sede legale in ..............................….….........……… Via/P.zza …..................…..…..........……………. n .……
telefono …….………… Fax …………………… indirizzo di posta elettronica certificata (pec) ………………………
essendo a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate  nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato
dichiaro
1.	di possedere tutti i requisiti di ordine generale previsti dall’art. 38 del D.lgs 163/06;
2.	di non partecipare alla gara in proprio o associata o consorziata ai sensi dell’art. 34 del D.lgs 163/06 ovvero di partecipare alla gara nello stesso raggruppamento, o consorzio ordinario di concorrenti, o rete di imprese dell’impresa ausiliata;
3.	di obbligarmi verso il concorrente così identificato:
………………………………………………………………………………………………………………
e verso la stazione appaltante Comune di Prato a mettere a disposizione per tutta la durata del contratto, le risorse necessarie in ordine all’esecuzione dell’appalto e a subentrare all’impresa ausiliata nel caso in cui questa fallisca nel corso della gara ovvero dopo la stipulazione del contratto ovvero non sia per qualsiasi ragione più in grado di dare regolare esecuzione all’appalto e a tal fine dichiaro:
4.	che l’impresa/società è iscritta al n. ………………… del Registro delle Imprese presso la CCIAA di ………………….…..……………..…… dal ……………………, con durata prevista fino al ………………………, 
ovvero
- che l’impresa/società è iscritta al n. ………………… del R.E.A. presso la CCIAA di ………………….…..…………… dal ……………………,
(per le Imprese con sede in uno Stato estero, indicare i dati risultanti dall’Albo o Registro professionale dello Stato di appartenenza).

5.	che l’impresa che rappresento ha realizzato servizi analoghi a quelli oggetto di gara come di seguito riportato:
Data di inizio del servizio | Data di fine del servizio | Oggetto del servizio | Soggetto che ha espletato il servizio e eventualmente quota riferita al soggetto concorrente | Committente | Importo del servizio (iva esclusa)

Indicare la data in cui ha avuto inizio la prestazione del servizio

Indicare la data in cui ha avuto termine la prestazione del servizio

Indicare l’oggetto del servizio e le attività comprese

Indicare il soggetto che ha espletato il servizio.
In caso di servizio reso in raggruppamento o comunque all’interno di un soggetto multiplo indicare la quota di partecipazione all’interno dello stesso.

Indicare la ragione sociale del committente, il codice fiscale e l’indirizzo, nonché se si tratta di soggetto pubblico o privato

Indicare l’importo del servizio svolto fra il 1/1/2010 e il 31/12/2012
L’importo considerato per l’impresa che abbia svolto il servizio all’interno di raggruppamenti sarà quello indicato nella presente colonna rapportato alla percentuale di partecipazione al raggruppamento indicata nella quarta colonna

N.B. Per servizi analoghi si intendono quelli di mediazione linguistico culturale e servizi di informazione rivolti ai cittadini migranti, in favore di amministrazioni o Enti pubblici e/o soggetti privati (persone giuridiche).
N.B. Non saranno considerati a fini della dimostrazione del possesso del requisito i servizi realizzati a seguito di richiesta diretta di utenti (persone fisiche).

N.B.: deve/devono essere inoltre prodotta/e fra la documentazione di gara la/le dichiarazione/i bancaria/e riferita/e all’impresa ausiliaria nel numero necessario all’ammissione dell’impresa ausiliata.

Data………………
TIMBRO DELL’IMPRESA O SOCIETA’
FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE

NOTA BENE
Al presente modello deve essere allegata copia fotostatica leggibile, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore. Nel caso in cui la firma sociale sia stabilita in maniera congiunta, la sottoscrizione del presente modello deve essere effettuata da tutti i legali rappresentanti della impresa/società, nel qual caso le copie dei documenti di identità dovranno essere presentate per tutti i firmatari.

Comune di Prato, gara n. 546, mod. 5