Title: lavori di recupero dei manufatti delle Cascine di Tavola - Mod. 4 - dichiarazione dell’impresa ausiliaria ex art. 186 bis R.D. 267-1942 (2013)
Author: Comune di Prato
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Gara d’appalto relativa ai lavori di recupero dei manufatti dell’area delle Pavoniere e del Canale della Corsa ai fini della valorizzazione del patrimonio storico culturale del parco e della rigenerazione del sistema delle acque nei canali nel parco delle Cascine di Tavola.
mod. 4 - Dichiarazione dell’impresa ausiliaria ex art. 186 bis Regio Decreto 267/1942 - da compilare e sottoscrivere ai sensi del D.P.R. n. 445/2000.
Io sottoscritto …………………………………………………………………………………………………..……………
nato a ………………………... il ........……..................... nella mia qualità di .......………….............…....................
(eventualmente) giusta procura generale / speciale n. …….….……........... del ..……………................................,
autorizzato a rappresentare legalmente l’Impresa / Società .......................….........................................................
………………………………………………….……………….., forma giuridica ....………....................…...............….
………………….. codice fiscale ....................……….................., partita I.V.A. ....….......…......………...................,
con sede legale in ..............................….….........……… Via/P.zza …..................…..…..........……………. n .……
telefono …….……………… Fax …………… indirizzo di posta elettronica certificata (pec) …………………..……
essendo a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate  nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato
dichiaro ai fini della partecipazione all’appalto di cui in oggetto
1.	di possedere tutti i requisiti di ordine generale previsti dall’art. 38 del D.lgs 163/06;
2.	di non partecipare alla gara in proprio o associata o consorziata ai sensi dell’art. 34 del D.lgs 163/06;
3.	di obbligarmi verso il concorrente così identificato:
………………………………………………………………………………………………………………
e verso la stazione appaltante Comune di Prato a mettere a disposizione per tutta la durata del contratto le risorse necessarie in ordine all’esecuzione dell’appalto e a subentrare all’impresa ausiliata nel caso in cui questa fallisca nel corso della gara ovvero dopo la stipulazione del contratto ovvero non sia per qualsiasi ragione più in grado di dare regolare esecuzione all’appalto e a tal fine dichiaro:
4.	che l’IMPRESA/SOCIETA’ che rappresento è iscritta al n. ………………… del Registro delle Imprese presso la CCIAA di ………………….…..……………..…… dal ……………………, con durata prevista fino al ………………………, ha il seguente oggetto sociale ……………………………………………………………
……………………………..……………………………………………………………………….………………….
………………………………………………………………………..………………………………………………..
ed esercita l’attività di …………………………………………………….………….………………………………
…………………………………………………………………………………………...……………………………..
(per le Imprese con sede in uno Stato estero, indicare i dati risultanti dall’Albo o Registro professionale dello Stato di appartenenza).
5.	che l’IMPRESA/SOCIETA’ che rappresento che rappresento è in possesso di valida attestazione SOA per le seguenti categorie e classifiche, riportante gli estremi della certificazione di qualità in corso di validità:
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
(N.B. allegare copia autocertificata conforme dell’attestazione SOA o autocertificazione, resa nelle forme di legge, di TUTTI i dati contenuti nella predetta attestazione)

Data………………
TIMBRO DELL’IMPRESA O SOCIETA’
FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE

NOTA BENE
Al presente modello deve essere allegata copia fotostatica leggibile, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore. Nel caso in cui la firma sociale sia stabilita in maniera congiunta, la sottoscrizione del presente modello deve essere effettuata da tutti i legali rappresentanti della impresa/società, nel qual caso le copie dei documenti di identità dovranno essere presentate per tutti i firmatari.

Comune di Prato – Gara Cascine di Tavola – mod. 4