Title: Gara n. 533 – appalto lavori completamento lotto 5 seconda tangenziale – modello 3 – dichiarazione di avvalimento dell’impresa concorrente (2012)
Author: Comune di Prato
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Gara d’appalto relativa ai lavori di complemento del lotto 5 della seconda tangenziale di Prato dal nuovo ponte sul torrente Ombrone alla SR 66 - gara n. 533
mod. 3 - dichiarazione di avvalimento dell’impresa concorrente da compilare e sottoscrivere ai sensi del D.P.R. n. 445/2000.
Io sottoscritto …………………………………………………………………………………………………..………………
nato a ………………………... il ........……..................... nella mia qualità di .......………….............….......................
(eventualmente) giusta procura generale / speciale n. …….….……........... del ..……………...................................
autorizzato a rappresentare legalmente l’Impresa / Società .......................…..........................................................
………………………………………………….……………….., forma giuridica ....………....................…................….
………………….. codice fiscale ....................……….................., partita I.V.A. ....….......…......………......................
con sede legale in ..............................….….........……… via/p.zza …..................…..…..........……………. n .……...
telefono …….……………………… 
essendo a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti in seguito al provvedimento emanato.
dichiaro ai fini della partecipazione all’appalto di cui in oggetto
1)	di voler soddisfare la richiesta dell’attestazione della certificazione SOA, ricorrendo all’istituto dell’avvalimento cosi come disciplinato dall’art. 49 del D.lgs 163/06, avvalendomi della certificazione SOA per la categoria OG3 classifica ………………..
avvalendomi del requisito posseduto dall’impresa ausiliaria:
………………………………………………………………………………………………………………
2)	(dichiarazione eventuale e alternativa alla produzione del contratto di cui alla lett. f) art. 49 D.lgs 163/06)
•	che l’impresa ausiliaria come sopra identificata appartiene al medesimo gruppo denominato:
………………………………………………………………………………………………………
a cui appartiene anche l’impresa concorrente.
e attesto altresì
•	che in virtù del legame giuridico ed economico esistente nel gruppo la ditta ausiliaria è tenuta nei confronti del concorrente a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell’appalto e che in virtù dello stesso legame l’impresa ausiliaria è tenuta al rispetto degli stessi obblighi previsti dalla normativa antimafia a carico del concorrente. 
data………………
Timbro dell’impresa o società
firma del legale rappresentante
nota bene:
Al presente modello deve essere allegata copia fotostatica leggibile, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore;. Nel caso in cui la firma sociale sia stabilita in maniera congiunta, la sottoscrizione del presente modello deve essere effettuata da tutti i legali rappresentanti, dell’ impresa/società. Nel quale caso le copie dei documenti di identità dovranno essere presentate per tutti i firmatari.