COMUNE DI PRATO
FORMAZIONE DELL’ELENCO DEGLI OPERATORI ECONOMICI CHE INTENDONO ESSERE INVITATI ALLE GARE DI APPALTO DI LAVORI PUBBLICI INDETTE NELL’ANNO 2013 DAL COMUNE DI PRATO CON RICORSO ALLA PROCEDURA RISTRETTA SEMPLIFICATA.

- modello 3 domanda di iscrizione all’elenco delle imprese da invitare, nell’anno 2013 alle procedure ristrette semplificate da utilizzare per raggruppamenti o consorzi ordinari di concorrenti da costituire.
Possono utilizzare questo modello i raggruppamenti temporanei di concorrenti di cui all’art. 34 comma 1 lett. d) D.lgs. 163/2006 e i consorzi di cui all’art. 34 comma 1 lett. e) D.lgs. 163/2006, da costituire, che intendono presentare domanda per l’iscrizione nell’elenco delle imprese da invitare alle procedure ristrette semplificate.
In questo caso la domanda si compone di varie parti ed ogni legale rappresentante dei soggetti raggruppati o consorziati deve sottoscrivere la parte di proprio interesse.
Per tali operatori economici non è prevista la possibilità di manifestare il loro interesse per la partecipazione alle procedure di cottimo fiduciario e negoziate; possono farlo singolarmente le imprese costituenti il raggruppamento o il consorzio.

N.B. non è necessario inviare la presente pagina

Modello 3
Al Comune di Prato
Ufficio Protocollo Generale
Piazza del Pesce n. 9 – 59100 PRATO
FORMAZIONE DELL’ELENCO DEGLI OPERATORI ECONOMICI CHE INTENDONO ESSERE INVITATI ALLE GARE DI APPALTO DI LAVORI PUBBLICI INDETTE NELL’ANNO 2013 DAL COMUNE DI PRATO CON RICORSO ALLA PROCEDURA RISTRETTA SEMPLIFICATA.
autocertificazione / dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà da compilare e sottoscrivere ai sensi del D.P.R. n. 445/2000.
Le Imprese (denominazione sociale)
1)	-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2)	-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3)	-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4)	-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5)	-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
6)	-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
) 	-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
come rappresentate alle successive pagine
CHIEDONO CHE IL (contrassegnare la voce che interessa)
    RAGGRUPPAMENTO		    CONSORZIO
DA COSTITUIRSI FRA I SOGGETTI SOPRA INDICATI ISCRITTO NELL’ELENCO DEGLI OPERATORI ECONOMICI CHE INTENDONO ESSERE INVITATI ALLE GARE DI APPALTO DI LAVORI PUBBLICI INDETTE NELL’ANNO 2013 DAL COMUNE DI PRATO CON RICORSO ALLA PROCEDURA RISTRETTA SEMPLIFICATA
E CHE LE COMUNICAZIONI INERENTI LA PRESENTE DOMANDA, GLI INVITI ALLE GARE DI APPALTO, E LE COMUNICAZIONI INERENTI LE GARE SIANO INVIATE AL SEGUENTE RECAPITO: (INDIRIZZO – N. TEL. E FAX OBBLIGATORIO), AUTORIZZANDO L’UTILIZZO DEL FAX SIA PER L’EVENTUALE INVIO DELLE LETTERE D’INVITO SIA PER OGNI ALTRA COMUNICAZIONE INERENTE ALLA TENUTA DELL’ELENCO E ALLA PARTECIPAZIONE ALLE GARE, COMPRESE QUELLE DI CUI ALL’ART. 79 DEL D.LGS 163/2006:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------fax obbligatorio----------------------------
E A TAL FINE ALLEGANO ALLA PRESENTE LE DICHIARAZIONI SOTTOSCRITTE DAI LEGALI RAPPRESENTANTI:

PARTE DA COMPILARE DA OGNI COMPONENTE IL COSTITUENDO RAGGRUPPAMENTO /CONSORZIO
(RIPRODURRE NEL NUMERO DI COPIE NECESSARIO)
Io sottoscritto -------------------------------------------------------------------------------------
nato a ------------------------------------------------------- il -----------------------------------
legale rappresentante dell’Impresa/Società ----------------------------------------------------------
forma giuridica ------------------------------ codice fiscale ----------------------------------------
con sede legale in ------------------------------------------------------ (C.A.P.) ----------------
Provincia --------- Via/Piazza -------------------------------------------------- n. ----------------
Telefono --------------------------------------------- fax -----------------------------------------
indirizzo e-mail -----------------------------------------------------------------------------------
ESSENDO A CONOSCENZA DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE DALL’ART. 76 DEL D.P.R. 28/12/2000 n. 445 PER LE IPOTESI DI FALSITA’ IN ATTI E DICHIARAZIONI MENDACI IVI INDICATE
CHIEDO CHE L’OPERATORE ECONOMICO DA ME RAPPRESENTATO SIA ISCRITTO NELL’ELENCO DEGLI OPERATORI ECONOMICI CHE INTENDONO ESSERE INVITATI ALLE GARE DI APPALTO DI LAVORI PUBBLICI INDETTE NELL’ANNO 2013 DAL COMUNE DI PRATO CON RICORSO ALLA PROCEDURA RISTRETTA SEMPLIFICATA QUALE COMPONENTE DEL COSTITUENDO RAGGRUPPAMENTO O CONSORZIO INDICATO
(contrassegnare le voci che interessano)
  1   	Per i lavori riconducibili a tutte le categorie e classifiche risultanti dalla/dalle attestazione/i SOA rilasciata/e all’operatore economico che si allega/allegano ed aventi validità durante il periodo di pubblicazione dell’Avviso in ordine al quale viene inoltrata la presente domanda.
N.B.:
allegare copia della/delle attestazione/i SOA posseduta dall’impresa concorrente o dalle imprese componenti il raggruppamento, consorzio ecc. per il quale si richiede l’iscrizione in elenco 
Nel caso si volesse scegliere per un’iscrizione nell’elenco limitatamente a qualcuna delle categorie e classifiche possedute ed attestate dalla SOA, occorre allegare apposita dichiarazione in tal senso debitamente firmata.
  2   	Per i lavori riconducibili alle seguenti categorie ed importi relativamente alle quali non è stata rilasciata attestazione SOA all’operatore economico, ma per le quali dichiaro che lo stesso possiede i requisiti di qualificazione ex art. 90 D.P.R. 207/2010:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
N.B.: i requisiti di qualificazione per i quali il singolo operatore economico richiede l’iscrizione quale componente di un raggruppamento o consorzio, contribuiscono alla qualificazione complessiva del medesimo secondo le disposizioni di legge.
A TAL FINE DICHIARO
3)	(per tutti): che l’operatore economico che rappresento è (contrassegnare la voce che interessa):
 a  	imprenditore individuale (anche artigiano), società commerciale o società cooperativa;
 b  	consorzio di cui all’art. 34 comma 1 lett. b) D.lgs. 163/2006;
N.B. in tal caso allegare alla domanda dichiarazione nella quale siano indicate le imprese consorziate ed il loro codice fiscale;
 c  	consorzio di cui all’art. 34 comma 1 lett. c) D.lgs. 163/2006;
N.B. in tal caso, qualora il consorzio non sia in possesso di attestazione SOA o debba essere dichiarata una lista di consorziati diversa da quella riportata nell’attestazione SOA, allegare alla domanda dichiarazione nella quale siano indicate le imprese consorziate ed il loro codice fiscale;
 d  	soggetto di cui all’art. 34 comma 1 lett. f-bis) D.lgs. 163/2006:
(specificare)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

4)	(solo nel caso in cui l’impresa /Società partecipi ad uno a più Consorzi di qualsiasi tipo): che l’impresa che rappresento partecipa ai seguenti consorzi:
Denominazione: ____________________________________________________
Codice Fiscale:  ____________________________________________________
Denominazione: ____________________________________________________
Codice Fiscale:  ____________________________________________________
Denominazione: ____________________________________________________
Codice Fiscale:  ____________________________________________________
Denominazione: ____________________________________________________
Codice Fiscale:  ____________________________________________________
5)	(per tutti): che l’Impresa/Società non si trova in nessuna delle cause di esclusione previste per l’esecuzione di lavori di importo pari a quello di cui si chiede l’iscrizione.

Data -----------------------

TIMBRO DELL’IMPRESA O SOCIETA’
FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE

AVVERTENZE:

a)	Ciascuna sezione del presente modello riferita ad ogni singolo componente il costituendo raggruppamento /consorzio deve essere sottoscritto dagli aventi titolo e ad essa deve essere allegata copia fotostatica, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore; la mancata sottoscrizione o la mancata allegazione della citata copia fotostatica del documento di identità del sottoscrittore comporteranno la non accettazione della domanda. (Nel caso in cui per la presentazione della presente domanda sia necessaria la firma congiunta, la sottoscrizione del presente modello deve essere effettuata da tutti i legali rappresentanti, della Impresa/Società. Nel quale caso le copie dei documenti di identità dovranno essere presentate per tutti i firmatari, sempre a pena della non accettazione della domanda)
b)	Per le ulteriori cause di non accettazione della domanda vedere l’avviso integrale.
c)	Il presente modello, debitamente compilato, sottoscritto ed accompagnato dalla copia del citato documento di identità, deve essere inviato a partire dal giorno 19/11/2012 al seguente indirizzo: COMUNE DI PRATO, Ufficio Protocollo Generale, Piazza del Pesce n. 9, 59100 PRATO e deve pervenire entro le ore 13:00 del 15/12/2012 (in tale ultima data solo via fax).. Il modello può essere fatto pervenire tramite servizio postale, corriere, essere recapitato a mano ovvero inviato anche tramite telefax, esclusivamente al seguente numero: 05741836660; si invitano comunque le Imprese che utilizzano tale ultima modalità di trasmissione a chiedere conferma a questa Amministrazione (tel. 05741836670 – 05741836686 - 05741836672) dell’avvenuta ricezione del fax, non assumendo infatti l’Amministrazione stessa alcuna responsabilità in caso di mancata ricezione o illeggibilità del fax per inconvenienti tecnici; la conferma dell’avvenuta ricezione non implicherà alcuna valutazione circa l’ammissibilità della domanda.