APPALTO PER L’AFFIDAMENTO DELLA FORNITURA DI CARTA IN RISME NATURALE E RICICLATA, A RIDOTTO IMPATTO AMBIENTALE, E SUOI DERIVATI PER UFFICI E SCUOLE COMUNALI – GARA N. 528
MOD. 6 - Dichiarazione dell’impresa ausiliaria - da compilare e sottoscrivere ai sensi del D.P.R. n. 445/2000.
Io sottoscritto …………………………………………………………………………………………………..……………
nato a ………………………... il ........……..................... nella mia qualità di .......………….............…....................
(eventualmente) giusta procura generale / speciale n. …….….……........... del ..……………................................,
autorizzato a rappresentare legalmente l’Impresa / Società .......................….........................................................
………………………………………………….……………….., forma giuridica ....………....................…...............….
………………….. codice fiscale ....................……….................., partita I.V.A. ....….......…......………...................,
con sede legale in ..............................….….........……… Via/P.zza …..................…..…..........……………. n .……
telefono …….……………………… Fax ……………………
ESSENDO A CONOSCENZA DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE DALL’ART. 76 DEL D.P.R. 28/12/2000 n. 445 PER LE IPOTESI DI FALSITA’ IN ATTI E DICHIARAZIONI MENDACI IVI INDICATE  NONCHE’ DELLE CONSEGUENZE AMMINISTRATIVE DI DECADENZA DAI BENEFICI EVENTUALMENTE CONSEGUITI AL PROVVEDIMENTO EMANATO.

DICHIARO AI FINI DELLA PARTECIPAZIONE ALL’APPALTO DI CUI IN OGGETTO

1.	di possedere tutti i requisiti di ordine generale previsti dall’art. 38 del D.lgs 163/06;
2.	di non partecipare alla gara in proprio o associata o consorziata ai sensi dell’art. 34 del D.lgs 163/06 salva la partecipazione nello stesso raggruppamento o consorzio ordinario di concorrenti dell’ausiliato sotto indicato
3.	di obbligarmi verso il concorrente così identificato:
………………………………………………………………………………………………………………
e verso la stazione appaltante Comune di Prato a mettere a disposizione per tutta la durata dell’appalto le risorse necessarie di cui è carente il concorrente in ordine al possesso del/dei seguente/i requisito/i:
(contrassegnare i requisiti che interessano)
 a  	possesso di almeno due idonee dichiarazioni bancarie a dimostrazione della capacità finanziaria ed economica del concorrente di cui all’art.41 del D.Lgs. 163/2006
nella misura necessaria al concorrente sopra identificato, in relazione alla modalità di partecipazione alla gara, secondo le previsioni del disciplinare di gara.
 b  	aver svolto direttamente, nel triennio 2008-2010, forniture di carta in risme, naturale o riciclata, il cui importo sia stato, nel triennio di riferimento, complessivamente almeno pari ad Euro 120.000,00 (centoventimila//00) al netto di IVA
nella misura necessaria al concorrente sopra identificato, in relazione alla modalità di partecipazione alla gara, secondo le previsioni del disciplinare di gara.

4.	dichiaro pertanto:

4.1) che l’Impresa che rappresento attesta la diretta esecuzione, nel triennio 2008-2010, delle seguenti forniture di carta in risme, naturale o riciclata - (vedere l’art. 7 del disciplinare di gara per le precisazioni sulle forniture ammesse per la dimostrazione del requisito di qualificazione):
Soggetto che ha eseguito la fornitura e eventualmente quota riferita al soggetto concorrente	
Oggetto della fornitura	
Committente	Importo percepito dal concorrente, nel triennio 2008/2010, al netto di IVA, per la sola fornitura di carta in risme naturale o riciclata	

(N.B. rendere la suddetta dichiarazione solo se si mettono a disposizione le risorse per il requisito di cui alla lettera b del punto 3 – corrispondente al requisito di cui alla lettera d) dell’art. 7 del disciplinare di gara)

Data………………
TIMBRO DELL’IMPRESA O SOCIETA’
FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE

NOTA BENE
Al presente modello deve essere allegata copia fotostatica leggibile, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore. Nel caso in cui la firma sociale sia stabilita in maniera congiunta, la sottoscrizione del presente modello deve essere effettuata da tutti i legali rappresentanti della Impresa/Società, nel quale caso le copie dei documenti di identità dovranno essere presentate per tutti i firmatari.

Come previsto dal disciplinare di gara, qualora si sia messo a disposizione il requisito di cui alla lettera a) del punto 3 del presente modello – corrispondente al requisito di cui alla lettera c) dell’art. 7 del disciplinare di gara, vanno prodotte fra la documentazione di gara le dichiarazioni bancarie riferite all’impresa ausiliaria nel numero necessario all’ammissione dell’impresa avvalente.