Title: Gara n. 528 – appalto della fornitura di carta in risme e suoi derivati per uffici e scuole comunali – Mod. 5 - facsimile della dichiarazione di avvalimento dell’impresa concorrente (2011)
Author: Comune di Prato
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APPALTO PER L’AFFIDAMENTO DELLA FORNITURA DI CARTA IN RISME NATURALE E RICICLATA, A RIDOTTO IMPATTO AMBIENTALE, E SUOI DERIVATI PER UFFICI E SCUOLE COMUNALI – GARA N. 528
MOD. 5 - dichiarazione di avvalimento dell’impresa concorrente da compilare e sottoscrivere ai sensi del D.P.R. n. 445/2000.
Io sottoscritto …………………………………………………………………………………………………..……………
nato a ………………………... il ........……..................... nella mia qualità di .......………….............…....................
(eventualmente) giusta procura generale / speciale n. …….….……........... del ..……………................................,
autorizzato a rappresentare legalmente l’Impresa / Società .......................….........................................................
………………………………………………….……………….., forma giuridica ....………....................…...............….
………………….. codice fiscale ....................……….................., partita I.V.A. ....….......…......………...................,
con sede legale in ..............................….….........……… Via/P.zza …..................…..…..........……………. n .……
telefono …….……………………… 
ESSENDO A CONOSCENZA DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE DALL’ART. 76 DEL D.P.R. 28/12/2000 n. 445 PER LE IPOTESI DI FALSITA’ IN ATTI E DICHIARAZIONI MENDACI IVI INDICATE NONCHE’ DELLE CONSEGUENZE AMMINISTRATIVE DI DECADENZA DAI BENEFICI EVENTUALMENTE CONSEGUITI IN SEGUITO AL PROVVEDIMENTO EMANATO.
DICHIARO AI FINI DELLA PARTECIPAZIONE ALL’APPALTO DI CUI IN OGGETTO
(contrassegnare e compilare le dichiarazioni che interessano in relazione ai requisiti per i quali il concorrente intende ricorrere all’avvalimento)
       di voler soddisfare la richiesta del possesso del requisito del
possesso di almeno due idonee dichiarazioni bancarie a dimostrazione della capacità finanziaria ed economica del concorrente di cui all’art.41 del D.Lgs. 163/2006
nella misura necessaria al concorrente che rappresento, in relazione alla modalità di partecipazione alla gara, secondo le previsioni del disciplinare di gara, avvalendomi del requisito posseduto dall’impresa ausiliaria:
………………………………………………………………………………………………………….
       di voler soddisfare la richiesta del possesso del requisito di
aver svolto direttamente, nel triennio 2008-2010, forniture di carta in risme, naturale o riciclata, il cui importo sia stato, nel triennio di riferimento, complessivamente almeno pari ad Euro 120.000,00 (centoventimila//00) al netto di IVA
nella misura necessaria al concorrente che rappresento, in relazione alla modalità di partecipazione alla gara, secondo le previsioni del disciplinare di gara, avvalendomi del requisito posseduto dall’impresa ausiliaria:
………………………………………………………………………………………………………….
(le dichiarazioni che seguono sono da rendere solo se una o più imprese ausiliarie appartengono allo stesso gruppo del concorrente in alternativa alla produzione del contratto di avvalimento solo per le imprese sotto indicate)
•	che l’impresa/le imprese ausiliaria/e
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………………………………………………………………………………………………………….
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appartiene/appartengono al medesimo gruppo denominato:
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a cui appartiene anche l’impresa concorrente.
e ATTESTO altresì
•	che in virtù del legame giuridico ed economico esistente nel gruppo la/le ditta/ditte ausiliaria/e è/sono tenuta/tenute nei confronti del concorrente a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell’appalto e che in virtù dello stesso legame l’impresa/le imprese ausiliaria/e è/sono tenuta/e al rispetto degli stessi obblighi previsti dalla normativa antimafia a carico del concorrente. 
Data………………
TIMBRO DELL’IMPRESA O SOCIETA’
NOTA BENE
Al presente modello deve essere allegata copia fotostatica leggibile, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore. Nel caso in cui la firma sociale sia stabilita in maniera congiunta, la sottoscrizione del presente modello deve essere effettuata da tutti i legali rappresentanti, della Impresa/Società, nel qual caso le copie dei documenti di identità dovranno essere presentate per tutti i firmatari.