Title: appalto per l’affidamento della gestione e manutenzione degli impianti di climatizzazione del Comune di Prato – Gara n. 522 - Mod. 5 - facsimile della dichiarazione dell’impresa ausiliaria (2011)
Author: Comune di Prato
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APPALTO, MEDIANTE PROCEDURA APERTA, PER L’AFFIDAMENTO DELLA GESTIONE E MANUTENZIONE ORDINARIA E STRAORDINARIA DEGLI IMPIANTI DI CLIMATIZZAZIONE INVERNALE ED ESTIVA, AERAZIONE E PRODUZIONE ACQUA CALDA DEL COMUNE DI PRATO – GARA N. 522.
MOD. 5 - Dichiarazione dell’impresa ausiliaria - da compilare e sottoscrivere ai sensi del D.P.R. n. 445/2000.
Io sottoscritto …………………………………………………………………………………………………..……………
nato a ………………………... il ........……..................... nella mia qualità di .......………….............…....................
(eventualmente) giusta procura generale / speciale n. …….….……........... del ..……………................................,
autorizzato a rappresentare legalmente l’Impresa / Società .......................….........................................................
………………………………………………….……………….., forma giuridica ....………....................…...............….
………………….. codice fiscale ....................……….................., partita I.V.A. ....….......…......………...................,
con sede legale in ..............................….….........……… Via/P.zza …..................…..…..........……………. n .……
telefono …….……………………… Fax ……………………
ESSENDO A CONOSCENZA DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE DALL’ART. 76 DEL D.P.R. 28/12/2000 n. 445 PER LE IPOTESI DI FALSITA’ IN ATTI E DICHIARAZIONI MENDACI IVI INDICATE  NONCHE’ DELLE CONSEGUENZE AMMINISTRATIVE DI DECADENZA DAI BENEFICI EVENTUALMENTE CONSEGUITI AL PROVVEDIMENTO EMANATO.
DICHIARO AI FINI DELLA PARTECIPAZIONE ALL’APPALTO DI CUI IN OGGETTO
1.	di possedere tutti i requisiti di ordine generale previsti dall’art. 38 del D.lgs 163/06;
2.	di non partecipare alla gara in proprio o associata o consorziata ai sensi dell’art. 34 del D.lgs 163/06 salva la partecipazione nello stesso raggruppamento o consorzio ordinario di concorrenti dell’ausiliato sotto indicato
3.	di obbligarmi verso il concorrente così identificato:
………………………………………………………………………………………………………………
e verso la stazione appaltante Comune di Prato a mettere a disposizione per tutta la durata dell’appalto le risorse necessarie di cui è carente il concorrente in ordine al possesso del/dei seguente/i requisito/i:
(contrassegnare i requisiti che interessano)
 a   	possesso di valida attestazione SOA per la Categoria OS28 e classifica non inferiore alla I
 b  	aver conseguito nel quinquennio 2005-2009, un fatturato globale di almeno Euro 1.000.000,00 (unmilione//00) IVA esclusa
 c  	aver svolto direttamente, nel triennio 2008-2010, servizi analoghi a quelli di cui ai punti 1.1., 1.2. e 1.3. dell’art. 1 del Capitolato Speciale d’Appalto, il cui importo, per un singolo committente, sia stato, nel triennio di riferimento, almeno pari ad Euro 150.000,00 (centocinquantamila//00) IVA esclusa
nella misura necessaria al concorrente sopra identificato, in relazione alla modalità di partecipazione alla gara, secondo le previsioni del disciplinare di gara.
4.	dichiaro pertanto:
4.1.	che l’Impresa che rappresento è in possesso di valida attestazione SOA per le seguenti categorie e classifiche:
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
(N.B. rendere la suddetta dichiarazione solo se si mettono a disposizione le risorse per il requisito di cui alla lettera a del punto 3 – corrispondente al requisito di cui alla lettera e) dell’art. 7 del disciplinare di gara ed allegare copia autocertificata conforme dell’attestazione SOA o autocertificazione, resa nelle forme di legge, di TUTTI i dati contenuti nella predetta attestazione)
4.2.	che l’Impresa che rappresento ha conseguito, nel quinquennio 2005 –2009, il seguente fatturato globale, risultante dai bilanci degli esercizi annuali:
anno 2005, Euro …………………………..
anno 2006, Euro …………………………..
anno 2007, Euro …………………………..
anno 2008, Euro …………………………..
anno 2009, Euro …………………………..
(N.B. rendere la suddetta dichiarazione solo se si mettono a disposizione le risorse per il requisito di cui alla lettera b del punto 3 – corrispondente al requisito di cui alla lettera f) dell’art. 7 del disciplinare di gara)
4.3.	che l’Impresa che rappresento attesta la diretta esecuzione, nel triennio 2008, 2009, 2010, dei seguenti servizi analoghi a quelli di cui ai punti 1.1, 1.2, e 1.3 dell’art. 1 del Capitolato Speciale d’Appalto:
Soggetto che ha espletato il servizio e eventualmente quota riferita al soggetto concorrente | Oggetto del Servizio e attività comprese nel medesimo | Committente | Importo percepito dal concorrente, al netto di IVA, per il servizio di gestione, manutenzione ordinaria e conduzione impianti eseguito negli anni 2008, 2009 e 2010 | Date di inizio e di cessazione del servizio
(N.B. rendere la suddetta dichiarazione solo se si mettono a disposizione le risorse per il requisito di cui alla lettera c del punto 3 – corrispondente al requisito di cui alla lettera g) dell’art. 7 del disciplinare di gara).

Data………………
TIMBRO DELL’IMPRESA O SOCIETA’
FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE

NOTA BENE
Al presente modello deve essere allegata copia fotostatica leggibile, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore; la mancata allegazione della citata copia fotostatica comporterà l’esclusione del concorrente dalla gara. Nel caso in cui la firma sociale sia stabilita in maniera congiunta, la sottoscrizione del presente modello deve essere effettuata, a pena di esclusione dalla gara, da tutti i legali rappresentanti della Impresa/Società, nel quale caso le copie dei documenti di identità dovranno essere presentate per tutti i firmatari, sempre a pena di esclusione dalla gara.