Title: appalto per l’affidamento della gestione e manutenzione degli impianti di climatizzazione del Comune di Prato – Gara n. 522 - Mod. 1 - facsimile dell’istanza di ammissione alla gara, quale dichiarazione unica sostitutiva di certificazioni (2011)
Author: Comune di Prato
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APPALTO, MEDIANTE PROCEDURA APERTA, PER L’AFFIDAMENTO DELLA GESTIONE E MANUTENZIONE ORDINARIA E STRAORDINARIA DEGLI IMPIANTI DI CLIMATIZZAZIONE INVERNALE ED ESTIVA, AERAZIONE E PRODUZIONE ACQUA CALDA DEL COMUNE DI PRATO – GARA N. 522
MOD. 1 - Istanza di ammissione alla gara / dichiarazione unica sostitutiva di certificazioni da compilare e sottoscrivere da parte dell’offerente ai sensi del D.P.R. n. 445/2000.
Io sottoscritto …………………………………………………………………………………………………..……………
nato a ………………………... il ........……..................... nella mia qualità di .......………….............…....................
(eventualmente) giusta procura generale / speciale n. …….….……........... del ..……………................................,
autorizzato a rappresentare legalmente l’Impresa / Società .......................….........................................................
………………………………………………….……………….., forma giuridica ....………....................…...............….
………………….. codice fiscale ....................……….................., partita I.V.A. ....….......…......………...................,
con sede legale in ..............................….….........……… Via/P.zza …..................…..…..........……………. n .……
telefono …….……………………… 
ESSENDO A CONOSCENZA DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE DALL’ART. 76 DEL D.P.R. 28/12/2000 n. 445 PER LE IPOTESI DI FALSITA’ IN ATTI E DICHIARAZIONI MENDACI IVI INDICATE NONCHE’ DELLE CONSEGUENZE AMMINISTRATIVE DI DECADENZA DAI BENEFICI EVENTUALMENTE CONSEGUITI AL PROVVEDIMENTO EMANATO.
DICHIARO AI FINI DELLA PARTECIPAZIONE ALL’APPALTO DI CUI IN OGGETTO
1)	(per tutti) che non sussistono, a mio carico procedimenti in corso per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art.3 della legge 27/12/1956 n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della L. 31/5/1965 n. 575 e che, anche in assenza nei miei confronti di un procedimento per l’applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa ivi previste, non sussiste il caso in cui, pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, non risulti aver denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689 e che la Procura della Repubblica competente presso la quale verificare i carichi pendenti del sottoscritto è la seguente:
PROCURA DELLA REPUBBLICA di ……………………………………………………………….……………
con sede in …………………………………………………………………………………..……………………..
via ………………………………………………………….. FAX …………………..……………………………..
2)	(per tutti) che non sono state pronunciate a mio carico sentenze definitive di condanna passate in giudicato o decreti penali di condanna divenuti irrevocabili ovvero sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati in danno dello Stato e della comunità che incidono sulla moralità professionale.
(In caso contrario indicare di seguito tutte le risultanze del casellario giudiziale comprese le condanne per le quali si sia beneficiato della non menzione.)
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
[Per le dichiarazioni di cui ai precedenti punti 1) e 2), vedi nota a) a pag. 10 del presente modello]
3)	(per tutti) che l’Impresa/Società non si trova in stato di liquidazione coatta, fallimento, amministrazione controllata o concordato preventivo e che non ha in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni;
4)	(per tutti) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’art.17 della legge 19/3/1990 n. 55;
5)	(per tutti) di non aver commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro e di non essere sottoposti a provvedimenti interdittivi ai sensi dell’art. 14 del D.Lgs n.81/2008;
6)	(per tutti) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate da codesta stazione appaltante;
7)	(per tutti) l’inesistenza, a carico dell’Impresa/Società, di violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o del paese di residenza;
(sede AGENZIA DELLE ENTRATE competente:
Comune …………………………..………………….. Prov. …… via …………………..……………………… 
tel. ……………………. fax ………………………….);
8)	(per tutti) di non aver reso, nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, false dichiarazioni in merito ai requisiti ed alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l’affidamento di subappalti;
9)	(per tutti) di non aver commesso violazioni gravi definitivamente accertate alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti;
10)	(per tutti) che a carico dell’Impresa/Società non è stata disposta l’applicazione della sanzione interdittiva di cui all’art. 9, 2° comma, lett. c) del D.Lgs 8/6/2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione, 
11)	(per tutti) che a carico dell’Impresa/Società non è stata applicata la sospensione o la decadenza dell’attestazione SOA da parte dell’Autorità per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci risultanti dal casellario informatico;
12)	(solo nel caso che nell’ultimo triennio antecedente la pubblicazione del bando di gara ci siano stati soggetti cessati dalla carica di legale rappresentante intendendosi per soggetti cessati anche coloro che abbiano rivestito la suddetta carica in Imprese che si siano fuse nell’Impresa concorrente.)
che nei confronti del Sig. ……………………………………………………………………………………………
nato a …………………………………………………………………………… il ………………………………..…
cessato dalla carica di ………………….……………….…………….. in data…………….……………………
non esistono sentenze definitive di condanna passata in giudicato o di decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, ovvero di sentenze di applicazioni della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del C.P.P.;
[In caso contrario indicare di seguito il nominativo o i nominativi del o dei suddetti interessati e le relative risultanze dei rispettivi casellari giudiziali, comprese le condanne per le quali l’interessato abbia beneficiato della non menzione ed allegare la documentazione atta a dimostrare di aver adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata].
(N.B. qualora la Commissione di gara valuti che i reati incidano sulla moralità professionale, il concorrente sarà escluso qualora non abbia dimostrato di aver adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata)
………………………………………………………………………………………………….………………………
……………………………………………………………………………………………….…………………………
…………………………………………………………………………………………………….……………………
13)	(per tutti) che l’IMPRESA/SOCIETA’ è iscritta al n. ………………… del Registro delle Imprese presso la CCIAA di ………………….…..……………..…… dal ……………………, con durata prevista fino al ………………………, ha il seguente oggetto sociale …………………………………………..………………
 ……………………………..…………………………………………………………………….…………………. 
………………………………………………………………………………………………………………………..
 ed esercita l’attività di ………………………………………………….………….………………………………
…………………………………………………………………………………………...……………………………..
 (per le Imprese con sede in uno Stato estero, indicare i dati risultanti dall’Albo o Registro professionale dello Stato di appartenenza).
14)	(per tutti) che i direttori tecnici sono i Sigg.ri: (indicare per ognuno: nome, cognome, data e luogo di nascita)
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
15)	(per tutti) che in base allo statuto o atto costitutivo i poteri di amministrazione sono attribuiti alle seguenti persone: (indicare per ognuno: nome, cognome, data e luogo di nascita):
………………………………………………….………………………………………………………………………
………………………………………………….………………………………………………………………………
………………………………………………….………………………………………………………………………
16)	(per tutti, ad esclusione delle imprese individuali) che in base allo statuto o atto costitutivo la rappresentanza legale è attribuita alle seguenti persone: (indicare per ognuno: nome, cognome, data e luogo di nascita, carica sociale e relativa scadenza):
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….………………………………………………………………
17)	(solo per le società in nome collettivo) che i soci sono i Sigg.ri: (indicare, per ognuno, nome, cognome, data e luogo di nascita):
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..…………………………………………………………………………
…………………………………….…..………………………………………………………………………………
18)	(solo per le società in accomandita semplice) che i soci accomandatari sono i Sigg.ri: (indicare, per ognuno, nome, cognome, data e luogo di nascita)
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
e che i soci accomandanti sono i Sigg.ri: (indicare, per ognuno, nome, cognome, data e luogo di nascita)
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………….……………………………………………………………………………………
19)	(per tutti, ma solo in caso di firma congiunta) che il/i seguente/i legale/i rappresentante/i:
…………………………….……………………………………………………………………………………………
…………………………..………………………………………………………………………………………………
ha/hanno firma congiunta con il/i seguente/i altro/i legale/i rappresentante/i:
……………………….…………………………………………………………………………………………………
……………………….…………………………………………………………………………………………………
e che per la presentazione dell’offerta per la presente gara d’appalto
(contrassegnare l’ipotesi che ricorre)
      è necessaria
      non è necessaria
la firma congiunta fra n …………………. legali rappresentanti
20)	(per tutti, ma solo in caso di procura) che, ai fini della presente offerta, il Sig. ……………………………………………………..…… nato a ………………………………………………… il ……………………… (C.F. ………………………………) nella sua qualità di ………………………… …………………………….… può impegnare l’Impresa/Società giusta procura generale/speciale in data ……………….. a rogito del Notaio ……………………………………………… rep. n. ……..…………;
21)	(per tutti) di autorizzare l’invio di tutte le comunicazioni di cui all’art. 79 del D.Lgs. 163/2006, nonché di ogni altra comunicazione inerente la presente procedura di gara a mezzo fax al n……………………………………….
22)	(per tutti) che l’Impresa / Società che rappresento è in possesso dell’abilitazione di cui all’art. 3 del D.M. 22/01/2008 n. 37 riferita agli impianti di cui all’art. 1, lettere c) ed e) del medesimo D.M. 22/01/2008 n. 37;
N.B: qualora consorzi di cui all’art. 34 comma 1 lett. b) e c) del D.L.gs. 163/2006 intendano dimostrare il possesso del requisito di cui alla lettera c) dell’art. 7 del disciplinare di gara attraverso il possesso dei requisiti dei propri consorziati individuati quali esecutori del contratto, la dichiarazione va riferita a questi ultimi come segue:
- che l’impresa ………………………………………… è in possesso dell’abilitazione di cui all’art. 3 del D.M. 22/01/2008 n. 37 riferita agli impianti di cui all’art. 1, lettere c) ed e) del medesimo D.M. 22/01/2008 n. 37;
23)	(per tutti) che l’Impresa / Società che rappresento è in possesso dei requisiti, da dimostrarsi secondo quanto previsto dall’art. 11 comma 3 del D.P.R. 26/08/1993 n. 412, per assumere l’incarico di “terzo responsabile” per impianti con potenza nominale al focolare superiore a 350 kW. 
N.B: qualora consorzi di cui all’art. 34 comma 1 lett. b) e c) del D.L.gs. 163/2006 intendano dimostrare il possesso del requisito di cui alla lettera d) dell’art. 7 del disciplinare di gara attraverso il possesso dei requisiti dei propri consorziati individuati quali esecutori del contratto, la dichiarazione va riferita a questi ultimi come segue:
- che l’impresa ………………………………………… è in possesso dei requisiti, da dimostrarsi secondo quanto previsto dall’art. 11 comma 3 del D.P.R. 26/08/1993 n. 412, per assumere l’incarico di “terzo responsabile” per impianti con potenza nominale al focolare superiore a 350 kW.
24)	(per tutti) che l’Impresa / Società che rappresento si trova in condizione di incompatibilità con l’assunzione della qualifica di “terzo responsabile” per i seguenti impianti:
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
N.B: qualora consorzi di cui all’art. 34 comma 1 lett. b) e c) del D.L.gs. 163/2006 intendano dimostrare il possesso del requisito di cui alla lettera d) dell’art. 7 del disciplinare di gara attraverso il possesso dei requisiti dei propri consorziati individuati quali esecutori del contratto, la dichiarazione va riferita a questi ultimi come segue:
- che l’impresa ………………………………………… si trova in condizione di incompatibilità con l’assunzione della qualifica di “terzo responsabile” per i seguenti impianti:
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
25)	(per tutti – vedi nota sotto) che l’Impresa che rappresento ha conseguito, nel quinquennio 2005 –2009, il seguente fatturato globale, risultante dai bilanci degli esercizi annuali:
anno 2005, Euro …………………………..
anno 2006, Euro …………………………..
anno 2007, Euro …………………………..
anno 2008, Euro …………………………..
anno 2009, Euro …………………………..
26)	(per tutti – vedi nota sotto) che l’Impresa che rappresento attesta la diretta esecuzione, nel triennio 2008, 2009, 2010, dei seguenti servizi analoghi a quelli di cui ai punti 1.1, 1.2, e 1.3 dell’art. 1 del Capitolato Speciale d’Appalto:
Soggetto che ha espletato il servizio e eventualmente quota riferita al soggetto concorrente | Oggetto del Servizio e attività comprese nel medesimo | Committente | Importo percepito dal concorrente, al netto di IVA, per il servizio di gestione, manutenzione ordinaria e conduzione impianti eseguito negli anni 2008, 2009 e 2010 | Date di inizio e di cessazione del servizio
Qualora consorzi di cui all’art. 34 comma 1 lett. b) e c) del D.L.gs. 163/2006 intendano dimostrare il possesso del requisito di cui alla lettera g) dell’art. 7 del disciplinare di gara attraverso il possesso dei requisiti dei propri consorziati individuati quali esecutori del contratto, la dichiarazione precedente va riferita a questi ultimi indicandone la ragione sociale nel campo “Soggetto che ha espletato il servizio e eventualmente quota riferita al soggetto concorrente”.
N.B: si veda l’art. 7 del Disciplinare di gara per l’indicazione dei requisiti minimi da possedere dai concorrenti in considerazione della modalità di partecipazione alla gara.
Le dichiarazioni di cui ai precedenti punti 25 e 26, in quanto attinenti a requisiti di ammissione, sono obbligatorie per i concorrenti che non ricorrano all’avvalimento per la totalità dei requisiti di cui alle lettere f) e g) dell’art. 7 del disciplinare di gara. Per l’avvalimento di tali requisiti, nonché di quello previsto alla lett. e) dell’art. 7 del disciplinare di gara compilare gli appositi modelli.
27)	(per tutti) di obbligarsi ad applicare integralmente, nell’esecuzione del servizio che forma oggetto dell’appalto, tutte le norme contenute nel contratto collettivo nazionale di lavoro della categoria di appartenenza;
28)	(per tutti) di aver preso esatta conoscenza della natura dell’appalto, del bando di gara, del disciplinare di gara, del capitolato speciale d’appalto, nonché delle circostanze particolari e generali che possono aver influito sulla determinazione dell’offerta, e di accettare integralmente tutte le condizioni poste nei documenti sopra richiamati.
29)	(per tutti) di aver giudicato il prezzo nel suo complesso remunerativo e tale da consentire l’offerta economica e tecnica presentata.
30)	(per tutti, in caso di subappalto)
       che in caso di aggiudicazione dell’appalto intende avvalersi del subappalto, nei limiti di legge, per le seguenti attività: 
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
31)	(per tutti) di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di condizioni di lavoro e di previdenza ed assistenza in vigore nel luogo dove deve essere eseguito il servizio;
(per tutti - contrassegnare, a seconda del caso che interessa, la voce 32.A, 32.B o 32.C)
32.A) 	che la Società/Impresa che rappresento, partecipa alla presente gara
   	esclusivamente come singolo soggetto,
OPPURE in caso di soggetti di cui all’art. 34 comma 1 lett. d), e) ed f) D.lgs 163/06 e successive modificazioni già formalmente costituiti:
32.B) 	che la Società/Impresa che rappresento partecipa al presente appalto esclusivamente come membro del (contrassegnare l’ipotesi che ricorre):
   	a) raggruppamento temporaneo di concorrenti ex lett. d) cit

   	b) consorzio di concorrenti ex lett. e) cit

   	c) soggetto ex lett. f) cit
Costituito con atto del Notaio …………………………………………………….…………………………………
in data …………………………… a ……….………………………………… n. rep. …………………………..…
formato da (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale e codice fiscale delle imprese che costituiscono il raggruppamento oppure che sono consorziate oppure che costituiscono il soggetto di cui all’art. 34 comma 1 lett. f) del D.Lgs 163/2006):
…………………………………………………………………………………………………….……………………
…………………………………………………………………………………………………….……………………
che l’impresa capogruppo (ovvero mandataria) oppure che, in caso di consorzio lett. e) o di soggetto di cui all’art. 34 comma 1 lett. f) del D.Lgs 163/2006, possiede i requisiti di qualificazione nella misura richiesta per la mandataria, è:
………………………………………………………………………….………………………..…….………………
con sede in: …………………………………………………………………………………..……………….……..
e partecipa al presente appalto per l’esecuzione delle seguenti parti del servizio:
 X 	attività di cui all’art. 1, punto 1.1 del Capitolato Speciale d’Appalto;
 X 	attività di cui all’art. 1, punto 1.4 del Capitolato Speciale d’Appalto;
    	attività di cui all’art. 1, punto 1.2 del Capitolato Speciale d’Appalto;
    	attività di cui all’art. 1, punto 1.3 del Capitolato Speciale d’Appalto;
    	attività di cui all’art. 2 del Capitolato Speciale d’Appalto;
corrispondenti ad una quota del servizio pari al ………….% delle attività compensate a canone e pari al ………….% delle attività compensate a misura.
mentre le citate Imprese mandanti partecipano al presente appalto per l’esecuzione delle seguenti parti del servizio:
Impresa…………………………………………………………………..
parti del servizio in appalto:
    	attività di cui all’art. 1, punto 1.2 del Capitolato Speciale d’Appalto;
    	attività di cui all’art. 1, punto 1.3 del Capitolato Speciale d’Appalto;
    	attività di cui all’art. 2 del Capitolato Speciale d’Appalto;
corrispondenti ad una quota del servizio pari al ………….% delle attività compensate a canone e pari al ………….% delle attività compensate a misura.
Impresa…………………………………………………………………..
parti del servizio in appalto:
    	attività di cui all’art. 1, punto 1.2 del Capitolato Speciale d’Appalto;
    	attività di cui all’art. 1, punto 1.3 del Capitolato Speciale d’Appalto;
    	attività di cui all’art. 2 del Capitolato Speciale d’Appalto;
corrispondenti ad una quota del servizio pari al ………….% delle attività compensate a canone e pari al ………….% delle attività compensate a misura.
Impresa…………………………………………………………………..
parti del servizio in appalto:
    	attività di cui all’art. 1, punto 1.2 del Capitolato Speciale d’Appalto;
    	attività di cui all’art. 1, punto 1.3 del Capitolato Speciale d’Appalto;
    	attività di cui all’art. 2 del Capitolato Speciale d’Appalto;
corrispondenti ad una quota del servizio pari al ………….% delle attività compensate a canone e pari al ………….% delle attività compensate a misura.
N.B. NELLA DICHIARAZIONE CHE PRECEDE E’ OBBLIGATORIO, A PENA DI ESCLUSIONE, L’INSERIMENTO DELLE ATTIVITA’ CHE CIASCUN COMPONENTE IL RAGGRUPPAMENTO / CONSORZIO INTENDE ASSUMERE E DELLA CORRISPONDENTE QUOTA DI PARTECIPAZIONE AL RAGGRUPPAMENTO, SIA PER QUANTO RIGUARDA LE ATTIVITA’ COMPENSATE A CANONE CHE PER QUELLE COMPENSATE A CORPO, FACENDO ATTENZIONE CHE COMPLESSIVAMENTE SIANO ASSUNTE TUTTE LE ATTIVITA’ PREVISTE DAL CAPITOLATO SPECIALE D’APPALTO, CHE LA SOMMA DELLE PERCENTUALI DI PARTECIPAZIONE AL RAGGRUPPAMENTO SIA PARI AL 100% SIA PER QUANTO RIGUARDA LE ATTIVITA’ COMPENSATE A CANONE CHE PER QUELLE COMPENSATE A CORPO E CHE SIANO RISPETTATE LE QUOTE MINIME DI PARTECIPAZIONE STABILITE ALL’ART. 7 DEL DISCIPLINARE DI GARA.
OPPURE in caso di soggetti di cui all’art. 34 comma 1 lett. d) ed e) del D.lgs 163/06 non ancora costituiti ai sensi dell’art. 37 comma 8 del predetto D.lgs 163/06:
32.C) 	che la Società/Impresa che rappresento partecipa al presente appalto esclusivamente come membro del (contrassegnare l’ipotesi che ricorre):
   	a) raggruppamento temporaneo di concorrenti ex lett. d) cit

   	b) consorzio di concorrenti ex lett. e) cit
che in caso di aggiudicazione sarà costituito da (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale e codice fiscale delle imprese che costituiranno il raggruppamento oppure che si consorzieranno):
……………………………………………………………………………………………….…………………………
……………………………………………………………………………………………..……………………………
che l’impresa capogruppo (ovvero mandataria) sarà: …………………………..…………..……………………
con sede in: …………………………………………………………………………….……………………….……..
e partecipa al presente appalto per l’esecuzione delle seguenti parti del servizio:
 X 	attività di cui all’art. 1, punto 1.1 del Capitolato Speciale d’Appalto;
 X 	attività di cui all’art. 1, punto 1.4 del Capitolato Speciale d’Appalto;
    	attività di cui all’art. 1, punto 1.2 del Capitolato Speciale d’Appalto;
    	attività di cui all’art. 1, punto 1.3 del Capitolato Speciale d’Appalto;
    	attività di cui all’art. 2 del Capitolato Speciale d’Appalto;
corrispondenti ad una quota del servizio pari al ………….% delle attività compensate a canone e pari al ………….% delle attività compensate a misura.
mentre le citate Imprese mandanti partecipano al presente appalto per l’esecuzione delle seguenti parti del servizio:
Impresa…………………………………………………………………..
parti del servizio in appalto:
    	attività di cui all’art. 1, punto 1.2 del Capitolato Speciale d’Appalto;
    	attività di cui all’art. 1, punto 1.3 del Capitolato Speciale d’Appalto;
    	attività di cui all’art. 2 del Capitolato Speciale d’Appalto;
corrispondenti ad una quota del servizio pari al ………….% delle attività compensate a canone e pari al ………….% delle attività compensate a misura.
Impresa…………………………………………………………………..
parti del servizio in appalto:
    	attività di cui all’art. 1, punto 1.2 del Capitolato Speciale d’Appalto;
    	attività di cui all’art. 1, punto 1.3 del Capitolato Speciale d’Appalto;
    	attività di cui all’art. 2 del Capitolato Speciale d’Appalto;
corrispondenti ad una quota del servizio pari al ………….% delle attività compensate a canone e pari al ………….% delle attività compensate a misura.
Impresa…………………………………………………………………..
parti del servizio in appalto:
    	attività di cui all’art. 1, punto 1.2 del Capitolato Speciale d’Appalto;
    	attività di cui all’art. 1, punto 1.3 del Capitolato Speciale d’Appalto;
    	attività di cui all’art. 2 del Capitolato Speciale d’Appalto;
corrispondenti ad una quota del servizio pari al ………….% delle attività compensate a canone e pari al ………….% delle attività compensate a misura.
N.B. NELLA DICHIARAZIONE CHE PRECEDE E’ OBBLIGATORIO, A PENA DI ESCLUSIONE, L’INSERIMENTO DELLE ATTIVITA’ CHE CIASCUN COMPONENTE IL RAGGRUPPAMENTO / CONSORZIO INTENDE ASSUMERE E DELLA CORRISPONDENTE QUOTA DI PARTECIPAZIONE AL RAGGRUPPAMENTO, SIA PER QUANTO RIGUARDA LE ATTIVITA’ COMPENSATE A CANONE CHE PER QUELLE COMPENSATE A CORPO, FACENDO ATTENZIONE CHE COMPLESSIVAMENTE SIANO ASSUNTE TUTTE LE ATTIVITA’ PREVISTE DAL CAPITOLATO SPECIALE D’APPALTO, CHE LA SOMMA DELLE PERCENTUALI DI PARTECIPAZIONE AL RAGGRUPPAMENTO SIA PARI AL 100% SIA PER QUANTO RIGUARDA LE ATTIVITA’ COMPENSATE A CANONE CHE PER QUELLE COMPENSATE A CORPO E CHE SIANO RISPETTATE LE QUOTE MINIME DI PARTECIPAZIONE STABILITE ALL’ART. 7 DEL DISCIPLINARE DI GARA.
33)	(solo per i consorzi di cui all’art. 34 comma 1 lett. b) e c) D.lgs. 163/2006)
che l’impresa da me rappresentata è un (contrassegnare la voce che interessa)
   	consorzio di cui all’art. 34 comma 1 lett. b) del D.Lgs 163/2006
   	consorzio di cui all’art. 34 comma 1 lett. c) del D.Lgs 163/2006
e che i consorziati per i quali il consorzio concorre sono i seguenti, relativamente ai quali ultimi consorziati opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma (indicare denominazione sociale, forma giuridica, codice fiscale, sede legale):
………………………………………………………………………………………………..…………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..……
(per tutti – contrassegnare alternativamente e completare con i dati richiesti le voci 34.A o 34.B a seconda del caso che ricorre)
   	34.A) - di non essere in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del Codice Civile con nessun partecipante alla presente procedura di gara;
   	34.B) - di essere in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del Codice Civile con il concorrente alla presente gara avente Ragione Sociale ……………………………………………… e Codice Fiscale …………………………. e di aver formulato autonomamente l’offerta.
N.B. Nel caso si sia contrassegnata la voce 34.B), occorre produrre nelle forme previste dal disciplinare di gara, la documentazione utile atta a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell’offerta
(per tutti) - contrassegnare, a seconda del caso che interessa, e completare la voce 35.A o 35.B 
   	 	35.A) 	che l’Impresa/Società è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili; 
OPPURE
   	 	35.B) 	che l’Impresa/Società non è assoggettata agli obblighi in materia di assunzioni obbligatorie previsti dalla legge 12/3/1999 n.68, in quanto (specificare motivo)
…………………………………………………………………………………………….……………………………
36)	(per tutti) che l’Impresa/Società, ai sensi dell’art. 86 comma 3 –bis del D.Lgs 163/2006, ha adempiuto, all’interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla normativa vigente;
37)	(per tutti) che l’Impresa/Società, ai sensi dell’art. 1 bis, comma 14, della L. n. 383/2001 e successive modifiche e integrazioni, non si avvale di piani individuali di emersione ovvero che il periodo di emersione si è comunque concluso.
38)	(per tutti) che l’Impresa/Società mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative (nel caso di piu’ iscrizioni indicare la principale):
INPS: 	sede di ………………………………….. matricola n …………………………………
INAIL: 	sede di …..……………………………… matricola n .………………………………...
CASSA EDILE	sede di …..……………………………… matricola n .………………………………...
ed è in regola con i versamenti ai predetti Enti;
che applica il seguente Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro ……………………………....………. e che ha la seguente dimensione aziendale:
   	Da 0 a 5 	   	Da 6 a 15	   	Da 16 a 50	   	Da 51 a 100
   	Oltre 100
39)	(per tutti) di aver preso visione del Codice deontologico degli appalti comunali, approvato dalla Giunta Comunale di Prato con deliberazione n. 726/2005, e di accettare integralmente le disposizioni in esso contenute.

Data _................................................

TIMBRO DELL’IMPRESA O SOCIETA’
FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE

NOTA BENE:
a)	al presente modello deve essere allegata copia fotostatica leggibile, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore; la mancata allegazione della citata copia fotostatica comporterà l’esclusione del concorrente dalla gara. Nel caso in cui la firma sociale sia stabilita in maniera congiunta, la sottoscrizione del presente modello deve essere effettuata, a pena di esclusione dalla gara, da tutti i legali rappresentanti, firmatari congiunti, dell’Impresa/Società. Nel quale caso le copie dei documenti di identità dovranno essere presentate per tutti i firmatari, sempre a pena di esclusione dalla gara. Si evidenzia che le dichiarazioni di cui ai punti 1 e 2 devono essere personalmente rese, a pena di esclusione dalla gara, sia dal legale rappresentante che dagli altri soggetti previsti dall’art. 38 comma 1 lett. b e c) del D.l.g.s 163/06 e cioè: dal titolare e dal direttore tecnico se si tratta di impresa individuale, da ogni socio e dal direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo; dai soci accomandatari e dal direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; da ogni amministratore munito di poteri di rappresentanza e dal direttore tecnico se si tratta di società di altro tipo o consorzio. Al fine di ottemperare a detta prescrizione, ciascuno dei soggetti tenuti a rendere le citate dichiarazioni di cui ai punti 1e 2 qualora sia persona diversa da colui che sottoscrive il presente modello di autocertificazione, può utilizzare l’apposito facsimile, disponibile fra i modelli di gara (Mod. 2);

b)	costituirà altresì motivo di esclusione dalla gara l’omissione anche di una sola delle dichiarazioni previste nel presente modello inerenti i requisiti di ammissione;

c)	ai sensi dell’art. 13 D.lgs 196/03, si informa che i dati forniti dalle Imprese nel procedimento di gara saranno oggetto di trattamento, da parte del Comune di Prato (titolare del trattamento), nell’ambito delle norme vigenti, esclusivamente per le finalità connesse alla gara e per l’eventuale successiva stipula e gestione dei contratti conseguenti all’aggiudicazione dell’appalto.