Title: Gara n. 519 - appalto per la fornitura di arredi scolastici per le scuole materne (lotto 1) e per le scuole elementari e medie (lotto 2) – facsimile della dichiarazione dell’impresa ausiliaria per il lotto 2 (2011)
Author: Comune di Prato
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APPALTO, MEDIANTE PROCEDURA APERTA, RELATIVO ALL’AFFIDAMENTO DELLA FORNITURA DI ARREDI SCOLASTICI PER LE SCUOLE ELEMENTARI E MEDIE DEL TERRITORIO DEL COMUNE DI PRATO PER IL TRIENNIO 2011-2012-2013 (LOTTO 2) – GARA N. 519
Dichiarazione dell’impresa ausiliaria - da compilare e sottoscrivere ai sensi del D.P.R. n. 445/2000.
Io sottoscritto …………………………………………………………………………………………………..……………
nato a ………………………... il ........……..................... nella mia qualità di .......………….............…....................
(eventualmente) giusta procura generale / speciale n. …….….……........... del ..……………................................,
autorizzato a rappresentare legalmente l’Impresa / Società .......................….........................................................
………………………………………………….……………….., forma giuridica ....………....................…...............….
………………….. codice fiscale ....................……….................., partita I.V.A. ....….......…......………...................,
con sede legale in ..............................….….........……… Via/P.zza …..................…..…..........……………. n .……
telefono …….……………………… Fax ……………………
ESSENDO A CONOSCENZA DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE DALL’ART. 76 DEL D.P.R. 28/12/2000 n. 445 PER LE IPOTESI DI FALSITA’ IN ATTI E DICHIARAZIONI MENDACI IVI INDICATE NONCHE’ DELLE CONSEGUENZE AMMINISTRATIVE DI DECADENZA DAI BENEFICI EVENTUALMENTE CONSEGUITI AL PROVVEDIMENTO EMANATO.
DICHIARO AI FINI DELLA PARTECIPAZIONE ALL’APPALTO DI CUI IN OGGETTO
che l’impresa che rappresento
1.	possiede tutti i requisiti di ordine generale previsti dall’art. 38 del D.lgs 163/06;
2.	non partecipa alla gara in proprio o associata o consorziata ai sensi dell’art. 34 del D.lgs 163/06
3.	si obbliga verso il concorrente così identificato:
e verso la stazione appaltante Comune di Prato, a mettere a disposizione per tutta la durata dell’appalto le risorse necessarie di cui è carente il concorrente in ordine al possesso del/dei seguente/i requisito/i:
(contrassegnare i requisiti che interessano)
 a  possesso di idonee dichiarazioni bancarie a dimostrazione della capacità finanziaria ed economica del concorrente di cui all’art. 41 del D.Lgs. 163/2006, che allego
 b    attestazione della diretta esecuzione, nel triennio 2008, 2009, 2010, delle forniture di arredi per scuole primarie e secondarie di primo grado
nella misura necessaria al concorrente sopra identificato, in relazione alla modalità di partecipazione alla gara, secondo quanto previsto dal disciplinare di gara.
4.	dichiaro pertanto:
4.1.	che l’impresa che rappresento attesta la diretta esecuzione, nel triennio 2008, 2009, 2010, delle seguenti forniture di arredi per scuole primarie e secondarie di primo grado:

Descrizione dell’oggetto della fornitura | Committente | Importo della fornitura di arredi per scuole primarie e secondarie di primo grado (al netto dell’IVA) | Date di inizio e fine di esecuzione della fornitura
(N.B. rendere la suddetta dichiarazione solo se si mettono a disposizione le risorse per il requisito di cui alla lettera b del punto 3 – corrispondente al requisito di cui alla lettera d2) dell’art.7 del disciplinare di gara)

Data………………

TIMBRO DELL’IMPRESA O SOCIETA’
FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE

NOTA BENE
Al presente modello deve essere allegata copia fotostatica leggibile, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore; la mancata allegazione della citata copia fotostatica comporterà l’esclusione del concorrente dalla gara. Nel caso in cui la firma sociale sia stabilita in maniera congiunta, la sottoscrizione del presente modello deve essere effettuata, a pena di esclusione dalla gara, da tutti i legali rappresentanti della Impresa/Società. Nel quale caso le copie dei documenti di identità dovranno essere presentate per tutti i firmatari, sempre a pena di esclusione dalla gara. 
Come previsto dal disciplinare di gara, qualora si sia messo a disposizione il requisito di cui alla lettera a) del punto 3 del presente modello – corrispondente al requisito di cui alla lettera c) dell’art. 7 del disciplinare di gara, vanno prodotte fra la documentazione di gara le dichiarazioni bancarie riferite all’impresa ausiliaria nel numero necessario all’ammissione dell’impresa avvalente.